Η επέμβαση bypass είναι η πιο συνηθισμένη επέμβαση καρδιάς. Όπως υποδηλώνει και το όνομα της επέμβασης δημιουργείται μια παράκαμψη γύρω από μια αρτηρία της καρδιάς που έχει στένωση. Από την δεκαετία του 1960 που πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά έχουν υπάρξει πολλές εξελίξεις. Κάποιες από αυτές αφορούν στη διεξαγωγή της επέμβασης και κάποιες αφορούν στη διασφάλιση ποιότητας.

Τα αίτια
Υπάρχουν πολλά αίτια που προκαλούν την στεφανιαία νόσο. Μεταξύ αυτών είναι η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση), ο σακχαρώδης διαβήτης, το άγχος, το κάπνισμα, ή αυξημένη χοληστερίνη, και το οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου.

Τα συμπτώματα
Συνήθως ο ασθενής με στεφανιαία νόσο νιώθει πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης ή κόπωσης. Σε γυναίκες και διαβητικούς μπορεί να μην παρουσιαστούν τα κλασσικά συμπτώματα αλλά να αισθανθούν δύσπνοια, ζαλάδα, ναυτία, ή βάρος στο στήθος.

Ποιες είναι οι συνέπειες;
Αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά η στεφανιαία νόσος οδηγεί σε έμφραγμα που σημαίνει ότι ένα μεγάλο τμήμα της καρδιάς θα νεκρωθεί και η καρδιά θα δυσκολεύεται στο έργο της.

Η επέμβαση
Η στεφανιαία νόσος αντιμετωπίζεται με χρήση στεντ (stent) και με αορτοστεφανιαία παράκαμψη, γνωστό και ως bypass. Το bypass προτιμάται σε περιπτώσεις με στένωση πολλών αρτηριών (γνωστό και ως «νόσο τριών αγγείων») και στη στένωση της κύριας αρτηρίας της καρδιάς (αρτηρία που λέγεται «στέλεχος»).

Επίσης, οι διαβητικοί ασθενείς επωφελούνται περισσότερο από το bypass επειδή αυτή η νόσος συνήθως επηρεάζει κατά μήκος όλη την αρτηρία. Για την παράκαμψη της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών χρησιμοποιούνται άλλα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) του σώματος. Ο χειρουργός έχει να επιλέξει ανάμεσα στην αριστερή μαστική αρτηρία, δεξιά μαστική αρτηρία, κερκιδική αρτηρία, και την σαφηνή φλέβα.

Η χρήση αρτηριών για το bypass προτιμάται, αλλά για τεχνικούς λόγους μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε μεγάλες στενώσεις. Σε διαβητικούς και υπέρβαρους ανθρώπους αποφεύγεται η χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών για να μην προκληθεί ισχαιμία, νέκρωση, ή λοίμωξη του στέρνου.

Καινοτομίες και Διασφάλιση Ποιότητας

Προεγχειρητικός υπολογισμός κινδύνου της επέμβασης
Χρησιμοποιώντας μεγάλες βάσεις δεδομένων της Αμερικής (Society of Thoracic Surgeons Database) έχουν γίνει στατιστικές αναλύσεις που βοηθούν τον χειρουργό και τον ασθενή προεγχειρητικά να υπολογίσουν τον κίνδυνο της επέμβασης. Αυτή η αξιολόγηση δίνει μια καθοδήγηση ανάμεσα στην επιλογή για χειρουργική θεραπεία, που συνήθως έχει καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, και στην αγγειοπλαστική με stent που πολλές φορές προτιμάται για να αποφευχθεί ένα χειρουργείο σε κάποιους ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Εξωσωματική κυκλοφορία ή πάλλουσα καρδιά;
Η τεχνική του bypass χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας ακουγόταν πολλά υποσχόμενη όταν πρωτοδημοσιεύθηκε και η ομάδα μας ήταν η πρώτη ομάδα της Ελλάδας που την χρησιμοποίησε. Δυστυχώς όμως, πολλές μεγάλες μελέτες που ανέλυσαν τα αποτελέσματα αυτών των επεμβάσεων απέδειξαν ότι οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν χωρίς τη βοήθεια εξωσωματικής κυκλοφορίας είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου στο μέλλον. Οι αναλύσεις απέδειξαν ότι αυτό οφειλόταν στο γεγονός ότι, κατά μέσο όρο, οι χειρουργοί που χειρούργησαν χωρίς εξωσωματική έκαναν λιγότερες παρακάμψεις ανά ασθενή και οι παρακάμψεις αυτές ήταν χειρότερης ποιότητας με αποτέλεσμα να «βουλώσουν» πιο γρήγορα. Η τεχνική της πάλλουσας καρδιάς όμως συνεχίζει να έχει τη χρησιμότητα της για ασθενείς που, για τεχνικούς ή ανατομικούς λόγους, δεν μπορούν να χειρουργηθούν με εξωσωματική κυκλοφορία.

Ποια αρτηρία ή φλέβα θα χρησιμοποιήσει ο χειρουργός;
Πολλαπλές μελέτες έχουν αξιολογήσει τις διάφορες αρτηρίες και φλέβες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία των παρακάμψεων του bypass. Αυτές οι μελέτες μας έδειξαν ότι το καλύτερο μόσχευμα είναι η αριστερή μαστική αρτηρία που σήμερα θεωρείται το μόσχευμα πρώτης επιλογής. Πολλά στοιχεία έχουν συγκεντρωθεί υπέρ των αρτηριακών μοσχευμάτων με τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας από το χέρι να προτιμάται σε σχέση με την σαφηνή φλέβα από το πόδι. Επίσης όμως έχει αποδειχθεί ότι τα αρτηριακά μοσχεύματα πρέπει να χρησιμοποιηθούν μόνο σε πολύ έντονες στενώσεις (άνω του 80% στένωση) ειδάλλως κινδυνεύουν να έχουν χαμηλή ροή αίματος και να κλείσουν.

Mέτρηση Ροής Μοσχευμάτων
Μεγάλο βήμα στη διασφάλιση ποιότητας της χειρουργικής bypass υπήρξε η μέτρηση ροής αίματος από τα αρτηριακά και φλεβικά μοσχεύματα. Υπάρχουν δύο τεχνικές που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό. Ο ένας τρόπος είναι η μέτρηση να γίνει απευθείας συνδέοντας το μόσχευμα με αντλία που θα δώσει αίμα στη καρδιά και ταυτόχρονα συνδέεται με μηχανισμό μέτρησης ροής. Η δεύτερη μέθοδος χρησιμοποιεί έμμεση μέτρηση ροής με χρήση υπερήχου και λέγεται Transit Time Flow Meter (TTFM). Χρησιμοποιώντας μία από αυτές τις δύο μεθόδους ο καρδιοχειρουργός είναι σίγουρος για την ποιότητα των παρακάμψεων bypass που έχει δημιουργήσει.

Πρωτόκολλα «Fast-Track» για γρήγορη ανάρρωση
Με τη συλλογή δεδομένων από πολλαπλές μελέτες για την καλύτερη μετεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς έχουν δημιουργηθεί πρωτόκολλα για την ταχεία και ασφαλή ανάρρωση του ασθενούς. Αυτά τα πρωτόκολλα μειώνουν το χρόνο που θα μείνει ο ασθενής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (μετριέται πλέον σε ώρες αντί για ημέρες) και στο νοσοκομείο γενικότερα. Περιλαμβάνουν τη σωστή διαχείριση φαρμάκων για τη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, τη γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς, τη σωστή διαχείριση του σακχάρου και πολλές ακόμα επισημάνσεις που μειώνουν τον χρόνο ανάρρωσης.
Με το πέρασμα του χρόνου και με τις εξελίξεις της επιστήμης η «κλασσική» επέμβαση bypass έχει εξελιχθεί σε μια εξατομικευμένη θεραπεία που θα αποφέρει τα βέλτιστα αποτελέσματα για τον κάθε ασθενή.

* Ο Στρατής Παττακός είναι Καρδιοχειρουργός, Διευθυντής Β’ Καρδιοχειρουργικής ΥΓΕΙΑ