Αντιμέτωποι με την άρνηση της ασφαλιστικής εταιρίας να καταβάλει το μερίδιο της αποζημίωσης που της αναλογεί – πλην του εκπιπτόμενου ποσού – βρίσκονται πολλοί ασφαλισμένοι, με την αιτιολογία της καθυστερημένης αναγγελίας μιας νοσηλείας.
Προς επίρρωση, όπως προκύπτει από σχετική αναφορά που έγινε στον Συνήγορο του Καταναλωτή (ΣτΚ), ασφαλισμένη με ατομικό ασφαλιστήριο ζωής και κάλυψη «Ευρεία νοσοκομειακή περίθαλψη», με ασφαλισμένο κεφάλαιο το ποσό των 3.000 ευρώ, έγινε αποδέκτης της άρνησης της εταιρίας να καλύψει τα έξοδα νοσηλείας της στο νοσοκομείο «Μητέρα» λόγω της εκ μέρους της καθυστέρησης αναγγελίας της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης.
Πιο αναλυτικά, η ασφαλισμένη εισήχθη εσπευσμένα στις 25.10.2019 στο Νοσοκομείο «Μητέρα» λόγω αιμορραγίας και υπεβλήθη σε αφαίρεση ινομυώματος. Τα έξοδα της νοσηλείας καλύφθηκαν αρχικά στο μεγαλύτερο μέρος τους από την ασφαλιστική εταιρία, στην οποία είναι ασφαλισμένη και από τον ΕΟΠΥΥ. Ειδικότερα, ο φορέας κοινωνικής ασφάλισης συμμετείχε με το ποσό των 340,21 ευρώ και η ως άνω ασφαλιστική εταιρία με το ποσό των 3.450,59 ευρώ. Μετά την εκκαθάριση των ανωτέρω ποσών, η ασφαλισμένη κατέβαλε στις 27.12.2019 στο νοσοκομείο «Μητέρα» το ποσό των 400 ευρώ σε μετρητά και το ποσό των 1.759,32 ευρώ με την έκδοση συναλλαγματικής. Ακολούθως, υπέβαλε τα σχετικά δικαιολογητικά στην εταιρία και ζήτησε να της αποδοθούν τα ως άνω ποσά που η ίδια πλήρωσε στο νοσοκομείο για τη νοσηλεία της.
Η εταιρία, επικαλούμενη σχετικό όρο του συμβολαίου, βάσει του οποίου ο ασφαλισμένος έχει την υποχρέωση να ειδοποιεί εγγράφως για κάθε εισαγωγή του ίδιου ή των ασφαλισμένων εξαρτημένων προσώπων του μέσα σε οκτώ ημέρες από την ημερομηνία εισαγωγής του και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, διαφορετικά εκείνη απαλλάσσεται από την υποχρέωση κάλυψης των εξόδων νοσηλείας, αρνήθηκε την καταβολή της αιτηθείσας αποζημίωσης, αναφέροντας ότι ενημερώθηκε για την εν θέματι νοσηλεία τον Ιανουάριο του 2020.
Σύμφωνα με την σύσταση του ΣτΚ, ωστόσο, στις περιπτώσεις της ιδιωτικής ασφάλισης «η παράλειψη της υποχρέωσης (ήτοι του ασφαλιστικού βάρους) που επιβάλλεται στον ασφαλισμένο προς αναγγελία της επέλευσης του κινδύνου στον ασφαλιστή μέσα στην προθεσμία που καθορίζεται είτε νόμιμα είτε συμβατικά δεν συνεπάγεται την απαλλαγή του ασφαλιστή από την υποχρέωσή του προς καταβολή του ασφαλίσματος, αλλά μπορεί, εφόσον συντρέχουν και οι λοιπές νόμιμες προϋποθέσεις, να γεννήσει υποχρέωση του ασφαλισμένου προς αποκατάσταση της ζημίας, την οποία ενδεχομένως θα είχε υποστεί ο ασφαλιστής εξ αιτίας της παραλείψεως αυτής».
Σε κάθε περίπτωση, ο ασφαλισμένος οφείλει να γνωρίζει πως εάν εισαχθεί αιφνίδια λόγω ασθένειας ή ατυχήματος:
α. Σε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο οφείλει να ενημερώσει απαραίτητα ο ίδιος ή οικείο του πρόσωπο το νοσηλευτήριο ότι είναι ασφαλισμένος της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρίας.
β. Σε μη συμβεβλημένο νοσηλευτήριο οφείλει να ενημερώσει απαραίτητα ο ίδιος ή οικείο του πρόσωπο τον ασφαλιστικό σύμβουλο ή απευθείας την εταιρία, εντός συγκεκριμένου χρονικού διαστήματος και σίγουρα πριν λάβει εξιτήριο. Εάν δεν προβεί σε ενημέρωση, τότε εφόσον καλύπτεται αποζημιώνεται με το 85% των αναγνωρισμένων εξόδων, επιπλέον του εκπιπτόμενου ποσού και σύμφωνα πάντα με τους όρους του ασφαλιστηρίου.
Διαβάστε επίσης
Ασφαλιστική Αποζημίωση: Πότε κινδυνεύετε να τη χάσετε μέσα από τα χέρια σας
Νοσηλεία: Δύο tips για να επισπεύσετε την καταβολή αποζημίωσης
