homescreen

Θυρεοειδής: Η σωστή αντιμετώπιση για τον πιο συχνό ενδοκρινικό καρκίνο


Δάφνιος ΝικόλαοςΚαθηγητής Χειρουργικής

Για την συχνότητα του καρκίνου του θυρεοειδούς, τους διαφορετικούς τύπους του, αλλά και τον στόχο της ορθής θεραπευτικής προσέγγισης μιλάει στο ygeiamou ο κύριος Δάφνιος Νικόλαος, Καθηγητής Χειρουργικής του ΕΚΠΑ και λύνει όλες μας τις απορίες

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος κακοήθης ενδοκρινικός όγκος με εμφάνιση 500 νέων περιστατικών ανά έτος στη χώρα μας. Ανακαλύπτεται ή τυχαία μετά από επέμβαση θυρεοειδεκτομής για άλλο λόγο ή εμφανίζεται ως όζος ή μονήρης συμπαγής όγκος που αυξάνεται σε μέγεθος.

Οι προδιαθετικοί παράγοντες εμφάνισης κακοήθειας στον θυρεοειδή αδένα είναι: α) ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή του τραχήλου, β) οικογενειακό ιστορικό, γ) ηλικία, δ) το φύλο – εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες, και ε) η ταχεία αύξηση όζου που προϋπάρχει. Κλινικά εμφανίζεται ως ψηλαφητός όγκος σκληρής σύστασης με καθήλωση στους γύρω ιστούς. Ενίοτε δυνατόν να παρατηρηθεί βράγχος φωνής, δυσκαταποσία και παρουσία λεμφαδένων στον τράχηλο.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς ταξινομείται ως:
– θηλώδες Ca θυρεοειδούς (ποσοστό εμφάνισης 80%)
– θυλακιώδες (10%)
– Μυελοειδές (5%)
– Αναπλαστικό (3%)
– Άλλοι τύποι (λέμφωμα – ινοσάρκωμα) 2%

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς και ειδικά το θηλώδες που είναι το συχνότερο έχει άριστη πρόγνωση που αγγίζει το 98-99% όσον αφορά την επιβίωση σε έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική προσέγγιση. Η διάγνωση της ύπαρξης κακοήθειας στο θυρεοειδή θα γίνει με την κλινική εξέταση του ιατρού (συμπτώματα, σημεία) με τον υπερηχογραφικό έλεγχο που θα αναδείξει ύποπτα σημεία πιθανού Ca θυρεοειδούς, και ακολούθως με FNA (Fine Needle Aspiration) παρακέντηση και λήψη υλικού από ύποπτο όζο για κυτταρολογική εξέταση.

Επί υπάρξεως λεμφαδενικών μεταστάσεων αυτές μπορεί να εντοπισθούν με U/S τραχήλου και με χαρτογράφηση του θυρεοειδούς αδένα και της πρόσθιας και πλάγιας δεξιάς και αριστερής τραχηλικής χώρας όπου μπορεί να ληφθεί και βιοψία από τους λεμφαδένες αυτούς με παρακέντηση. Η θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι χειρουργική.

Σκοπός η ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα (μειώνεται σημαντικά το ποσοστό υποτροπής) όπως και των λεμφαδένων του Τράχηλου εάν υπάρχουν. Εν συνεχεία μετεγχειρητικά χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο (I131) για την εξάλειψη πιθανού υπολείμματος θυρεοειδικού ιστού μετά την αφαίρεση του αδένα. Η επέμβαση αυτή γίνεται με μικρή τομή που γίνεται χαμηλά στον τράχηλο σε μια ήδη υπάρχουσα πτυχή του δέρματος για τέλειο αισθητικό αποτέλεσμα. Σημαντικό είναι να αφαιρεθεί το σύνολο του αδένα με την κάψα που το περιβάλλει χωρίς να παραμείνει υπόλειμμα τουλάχιστον μακροσκοπικά.

Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση έτσι και στην ολική θυρεοειδεκτομή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς υπάρχουν κάποιοι πιθανοί αν και πάρα πολύ σπάνιοι κίνδυνοι. Γι αυτό:

– Δίδεται μεγάλη προσοχή στην αναγνώριση και διατήρηση της ακεραιότητας των παραθυρεοειδών αδένων που ρυθμίζουν την ομοιόσταση του ασβεστίου στον οργανισμό και συνήθως είναι τέσσερις, οι δύο άνω και οι δύο κάτω που βρίσκονται σε επαφή με τον θυρεοειδή αδένα.
– Επίσης, τεράστια προσοχή απαιτείται στην αναγνώριση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (νεύρα υπεύθυνα για τη φώνηση και την ομιλία).

Η ολική θυρεοειδεκτομή όταν γίνεται από έμπειρο εξειδικευμένο χειρουργό και με τη χρήση των μέσων που διαθέτουμε (νευροδιεγέρτες) που εντοπίζουν την ακριβή θέση και πορεία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων) είναι ασφαλής και η πιθανότητα των ανωτέρω επιπλοκών είναι απειροελάχιστη. Μετά τη χειρουργική επέμβαση ο ασθενής κινητοποιείται και σιτίζεται από το πρώτο απόγευμα. Δυνατόν ή και όχι να απαιτηθούν ήπια παυσίπονα το πρώτο 24ωρο. Το εξιτήριο του ασθενούς που έχει υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή γίνεται την επόμενη μέρα με τις σχετικές οδηγίες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις εκτός από την ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα απαιτείται και η αφαίρεση των λεμφαδένων που εντοπίζονται και είναι ύποπτοι στην περιοχή του τραχήλου (λεμφαδενικός καθαρισμός) κυρίως στους ιστολογικούς τύπους του θηλώδους και του μυελοειδούς καρκίνου. Στα θυλακιώδη καρκινώματα η λεμφαδενική συμμετοχή είναι σπάνια.

Για να αποφευχθούν επανεπεμβάσεις σε δεύτερο χρόνο για λεμφαδενικό καθαρισμό, απαιτείται πριν από κάθε επέμβαση να γίνεται από έμπειρο ακτινολόγο χαρτογράφηση των λεμφαδένων της τραχηλικής χώρας μετά από εξειδικευμένο υπερηχογράφημα. Μετεγχειρητικά και αφού έχουμε το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης ακολουθεί παρακολούθηση από εξειδικευμένο ενδοκρινολόγο και καθορίζεται η μετεγχειρητική χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου (I131) αν χρειάζεται και οι απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να γίνονται για σωστή παρακολούθηση προκειμένου ν΄ αντιμετωπισθεί έγκαιρα μια πιθανή υποτροπή της νόσου.

Η ολική θυρεοειδεκτομή όπως γίνεται σήμερα με την εξειδίκευση των χειρουργών και την ευρεία χρήση απαραίτητου εξοπλισμού (νευροδιεγέρτες) αποτελεί ελάχιστη επεμβατική χειρουργική μέθοδο χωρίς πόνο με άμεση έξοδο των ασθενών σε ένα 24ωρο και άμεση επάνοδο στις φυσιολογικές δραστηριότητες.

Τα τελευταία χρόνια δοκιμάζονται και άλλες μέθοδοι ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής με βασικά κριτήρια για να μπορούν να γίνουν, και βασικές αντενδείξεις:

Α) Δια στοματική ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή TOETVA (Trans Oral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach)
Απαιτείται μικρή διάμετρος του θυρεοειδούς αδένα:
– όγκος θυρεοειδούς <50 ml
– γίνεται σε μικρούς όζους καλοήθους αιτιολογίας και μόνο σε μικροθηλώδη νεοπλάσματα του αδένα χωρίς μεταστάσεις. Η επέμβαση αυτή γίνεται με τοποθέτηση τριών Trocar στο κάτω χείλος του στόματος. Ο πρόσθιος τραχηλικός χώρος παρασκευάζεται από την κάτω γνάθο έως την στερνική εντομή. Απαιτείται 24ωρη νοσηλεία και ο ασθενής εξέρχεται την επομένη του χειρουργείου με οδηγίες.

Β) Ρομποτική Θυρεοειδεκτομή
Η χειρουργική προσπέλαση γίνεται από την μασχάλη με την εκτέλεση τομής μήκους 5-7 εκ. στην μασχαλιαία χώρα. Εν συνεχεία δημιουργείται τούνελ μέχρι την πρόσθια τραχηλική χώρα και τον θυρεοειδή αδένα. Στο κανάλι αυτό που δημιουργήθηκε τοποθετούνται τα 3 λειτουργικά άκρα του ρομπότ, ενώ το 4ο λειτουργικό άκρο τοποθετείται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα μετά από μικρή τομή μεγίστης διαμέτρου 1 εκ ανάμεσα στις θηλές. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι η ακρίβεια των κινήσεων, η πολύ καλή οπτική κάλυψη, μείωση των πιθανών επιπλοκών από κάκωση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και τών παραθυρεοειδών αδένων και η πλήρης απουσία τομής. Εν τούτοις και αυτή η μέθοδος έχει περιορισμένες ενδείξεις σε καλοήθειες και σε μικρά θηλώδη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς. Η έξοδος του ασθενούς ομοίως γίνεται μετά από ένα 24ωρο.

Συνοψίζοντας, η μόνη ριζική αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι η κλασσική ολική θυρεοειδεκτομή στην οποία αφαιρείται το σύνολο του αδένα και οι πιθανές λεμφαδενικές μεταστάσεις όταν υπάρχουν. Παρατηρείται καθόλου ή ελάχιστος πόνος. Η έξοδος του ασθενούς γίνεται την επόμενη μέρα με οδηγίες.
Η εξέλιξη της χειρουργικής των ενδοκρινικών αδένων, η εξειδίκευση των νέων Ιατρών και η μεγάλη συμβολή της τεχνολογίας (νευροδιεγέρτης) είχαν σαν αποτέλεσμα να αποτελεί η ολική θυρεοειδεκτομή ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική με μόνο 24ωρη νοσηλεία. Παρά ταύτα νέοι ορίζοντες ανοίγονται και με τις νέες μεθόδους, και σύντομα οι νέες τεχνικές ολικής θυρεοειδεκτομής θα μπορούν να εφαρμοσθούν σε κάθε περίπτωση καρκίνου του θυρεοειδούς και όχι μόνο επιλεκτικά σε μικρούς όγκους του αδένα.

*Ο Δάφνιος Νικόλαος είναι Καθηγητής Χειρουργικής του ΕΚΠΑ.



Απόρρητο Απόρρητο