homescreen

Παιδικός πυρετός: Γιατί (δεν) πρέπει να τον ρίξουμε με κάθε κόστος


Γεώργιος ΤσόλαςΠαιδίατρος

Είναι λάθος η παραμέληση της αξιολόγησης της γενικής κατάστασης του παιδιού και η επικέντρωση μόνο στο ύψος του πυρετού και στην προσπάθεια επίτευξης φυσιολογικής θερμοκρασίας. Αυτή η προσέγγιση αποτελεί την επιτομή του όρου «πυρετοφοβία»

Ο πυρετός είναι από τα συχνότερα συμπτώματα στα παιδιά, όμως αποτελεί επίπτωση υποκείμενης σοβαρής νόσου περίπου στο 1% των εξεταζόμενων παιδιών στις δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και στο 7-8% στις μονάδες δευτεροβάθμιας φροντίδας.

Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια φυσιολογική και ωφέλιμη βιολογική αντίδραση του οργανισμού που ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), η οποία βάσει επιστημονικών δεδομένων θεωρείται ότι έχει προστατευτικό ρόλο. Οφείλεται στη δράση κυτταροκινών που παράγονται από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στον υποθάλαμο. Κατ’ ουσίαν, πυρετός είναι η παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πάνω από τα στενά φυσιολογικά όρια που καθορίζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο. Αποτελεί τη φυσιολογική «απάντηση» του οργανισμού σε επανατοποθέτηση του κέντρου θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο (temperature set-point), το οποίο και λειτουργεί ως θερμοστάτης. Προκειμένου η θερμοκρασία να ανεβεί στο νέο υψηλότερο σημείο θερμορρύθμισης γίνεται αγγειοσυστολή -εξού και η ωχρότητα κατά τη φάση ανόδου του πυρετού-, και ακολουθούν ρίγος και αυξημένο μυϊκό έργο για να παραχθεί θερμότητα. Αντίθετα, όταν το σημείο θερμορρύθμισης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, ο άρρωστος αισθάνεται θερμός, ακολουθεί αγγειοδιαστολή και εφίδρωση προκειμένου να αποβληθεί η θερμότητα.

Όσον αφορά τα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας σώματος και τον καθορισμό του πυρετού, δεν υπάρχει ομοφωνία. Η θερμοκρασία διακυμαίνεται κατά τη διάρκεια του 24ώρου, με την υψηλότερη τιμή τις εσπερινές και τη χαμηλότερη τις πρώτες πρωινές ώρες. Η ημερήσια φυσιολογική διακύμανση είναι μισός βαθμός Κελσίου. Οι περισσότεροι θεωρούν ως πυρετό θερμοκρασία >38° C όταν μετράται στο ορθό, πάνω από 37,5° C στη στοματική και >37,2° C στη μασχαλιαία κοιλότητα. Ο όρος υπερπυρεξία χρησιμοποιείται για θερμοκρασία σώματος >41,5° C.

Τα κυριότερα αίτια πυρετού είναι τα λοιμώδη νοσήματα, άσηπτες φλεγμονές (πχ. νόσος Kawasaki) και άλλα σπανιότερα νοσήματα. Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη και οι διάφοροι παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν τη θερμοκρασία του σώματος, όπως είναι η φυσική δραστηριότητα, το υπερβολικό ντύσιμο, το φαγητό, τα φάρμακα, η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος, ιδίως όταν συνδυάζεται με αυξημένη υγρασία & η δεύτερη φάση του καταμήνιου κύκλου.

Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημανθεί ότι άλλο πράγμα είναι ο πυρετός και άλλο η υπερθερμία. Στη δεύτερη περίπτωση υπάρχει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος από αυξημένη παραγωγή θερμότητας, ή από μειωμένη αποβολή της, ή από αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος, χωρίς όμως να έχει μετακινηθεί το όριο θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο. Επειδή πρόκειται για αστοχία του υποθαλαμικού θερμορρυθμιστικού μηχανισμού, η θερμοκρασία σώματος ανέρχεται ανεξέλεγκτα σε υψηλά επίπεδα με δυσάρεστα αποτελέσματα, όπως σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης, πολυοργανική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια (θερμοπληξία-heat stroke) και απαιτείται επείγουσα και εντατική αντιμετώπιση.

O πυρετός είναι αποτέλεσμα μιας σύνθετης και συντονισμένης απάντησης σε οξεία φλεγμονή, η οποία μπορεί να είναι τοπική, ή να επινέμεται στο ΚΝΣ, ή να έχει αιματογενή προέλευση. Δεν θα επεκταθούμε στην παθογένεια του πυρετού, θα επισημάνουμε μόνο τον κεντρικό ρόλο των προσταγλανδινών καθώς και διαφόρων διαβιβαστών ή προφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως η IL-1, o TNF. η IL-6 και οι ιντερφερόνες που παράγονται λόγω της διέγερσης των λευκοκυττάρων και άλλων κυττάρων από την είσοδο του μικροοργανισμού στον ξενιστή. Αυτά είναι ενδογενή πυρετογόνα ή πιο σωστά πυρετογόνες κυτταροκίνες, ενώ προϊόντα μικροβίων, τοξίνες ή και τα ίδια τα βακτήρια δρουν ως εξωγενή πυρετογόνα. Οι προσταγλανδίνες που παράγονται με τη δράση των ενδογενών πυρετογόνων ρυθμίζουν την επανατοποθέτηση του θερμοστάτη σε υψηλότερο σημείο.

O πυρετός είναι το συχνότερο σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη και όταν δεν υποδεικνύει κάποιο σοβαρό νόσημα, δεν είναι επικίνδυνος. Παρόλα αυτά, η πυρετοφοβία είναι ένα φαινόμενο που διαπερνά όλες τις κοινωνίες και έτσι, η διαπίστωση πυρετού στο παιδί ενεργοποιεί «πυρετοφοβικά αντανακλαστικά» στους γονείς, οι οποίοι συνήθως παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητα και άκαιρα, ακόμη και πριν επικοινωνήσουν με τον παιδίατρό τους. Η ευρέως διαδεδομένη αυτή πρακτική «γεννά» μερικές ερωτήσεις, για τις οποίες καλό θα είναι να δοθούν απαντήσεις, προκειμένου να ελεγχθεί αυτή η τακτική.

Είναι επικίνδυνος ο πυρετός βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα;
Είναι αλήθεια ότι ο πυρετός φοβίζει τους γονείς γιατί καταλαβαίνουν ότι η παρουσία του δηλώνει κάποια υποκείμενη νόσο εν εξελίξει. Τους φοβίζουν επίσης ο συνοδός βήχας τον οποίο συσχετίζουν με πνευμονία και η συνοδός κεφαλαλγία την οποία συσχετίζουν με τη μηνιγγίτιδα. Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι ο πυρετός μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη. Αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε κυτταρικό επίπεδο σε θερμοκρασία >41,5° C, τιμή ασυνήθη επί πυρετού, αλλά πιθανή επί θερμοπληξίας, που δεν αποτελεί πυρετό αλλά υπερθερμία κατά την οποία το σημείο θερμορρύθμισης δεν μετακινείται. Επομένως ο πυρετός καθαυτός δεν είναι επικίνδυνος και οι όποιοι κίνδυνοι δεν απορρέουν από αυτόν αλλά ενδεχομένως από το υποκείμενο νόσημα.

Υπάρχουν ενδεχόμενα οφέλη από την επίμονη προσπάθεια ελέγχου του πυρετού με αντιπυρετικά;
Τα αντιπυρετικά δεν θεραπεύουν, χορηγούνται μόνο ως ανακουφιστική αγωγή. Ήδη, όπως προαναφέρθηκε, ο πυρετός ως σύμπτωμα δεν είναι επικίνδυνος. Οι λόγοι που θα δικαιολογούσαν τη χορήγηση αντιπυρετικού είναι η διαπίστωση ότι στη διάρκεια του πυρετού υπάρχουν καταβολή με αλλαγή συμπεριφοράς, κακή διατροφή, ανεπαρκής ενυδάτωση, ανήσυχος ή και διακοπτόμενος ύπνος ή συνυπάρχουν δυσκαταποσία, ωταλγία, οδυνοφαγία, οπότε εκμεταλλεύεται κανείς την παυσίπονη ή και αντιφλεγμονώδη δράση του αντιπυρετικού.

Προλαμβάνει η χορήγηση αντιπυρετικών τους πυρετικούς σπασμούς;
Η αντιμετώπιση του πυρετού δεν προλαμβάνει την έκλυση των πυρετικών σπασμών, οι οποίοι είναι κατά κανόνα «εισαγωγικοί», δηλαδή συμβαίνουν συνήθως στο πρώτο πυρετικό κύμα της ασθένειας, πριν καν ο γονιός αντιληφθεί την παρουσία του πυρετού.

Όπως επίσης είναι χωρίς νόημα η προληπτική χορήγηση αντιπυρετικών πριν από τον εμβολιασμό, ενώ ενδέχεται να υπονομεύσει την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων όταν συγχρόνως με τον εμβολιασμό χορηγούνταν συστηματικά παρακεταμόλη.

Ο πυρετός, ως απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, είναι χρήσιμη διαδικασία;
Ο πυρετός, ως φυσική απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, αποτελεί όντως ωφέλιμη βιολογική διαδικασία. Η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών επιβραδύνεται σημαντικά σε Θ> 37° C.

Η αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού δεν βελτιώνει την πορεία της νόσου.

Αντιθέτως, καθυστερεί η αποδρομή των εξανθηματικών δερματικών βλαβών της ανεμευλογιάς όταν χορηγείται συστηματικά παρακεταμόλη
σε σοβαρές λοιμώξεις ενηλίκων παρατηρείται αυξημένη θνητότητα όταν χορηγούνται συστηματικά αντιπυρετικά.

Αυτό το οποίο έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η σωστή αξιολόγηση του πυρετού. Έτσι, η αξιολόγηση είναι διαφορετική στις διάφορες ηλικίες. Xρειάζεται προσοχή σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών ;όπου η συχνότητα των πυρετικών κυμάτων δεν έχει σχέση με τη βαρύτητα της νόσου στην πλειονότητα των περιπτώσεων και υπάρχει θετική συσχέτιση του ύψους του πυρετού με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, με ασθενή όμως προγνωστική αξία. Υψηλότερη είναι η προγνωστική αξία Θ> 39° C σε πάσχοντα βρέφη ηλικίας <6 μηνών και κυρίως < 3 μηνών.

Σημαντικότερες παράμετροι είναι:

  • η γενική κατάσταση του παιδιού
  • το χρώμα του δέρματος
  • το επίπεδο επικοινωνίας και η δυνατότητα να ξυπνάει εύκολα
  • η ενυδάτωση
  • η σίτιση
  • η ταχυκαρδία.

Κατά κανόνα, η πρώτη επαφή της οικογένειας του παιδιού που έχει πυρετό με τον παιδίατρο γίνεται τηλεφωνικά, είτε για να ζητηθούν οδηγίες αντιμετώπισής του ή για να δοθεί μια γνώμη σχετικά με το αν πρέπει να φέρουν το παιδί στο ιατρείο ή να το μεταφέρουν απευθείας στο νοσοκομείο. Στην πραγματικότητα αυτή η επικοινωνία αφορά σε συζήτηση των συμπτωμάτων περισσότερο παρά των φυσικών σημείων.

Εντούτοις, πρέπει ο παιδίατρος να προσπαθήσει, μέσα από την επικοινωνία αυτή, να εκμαιεύσει πληροφορίες για:

  • τη γενική κατάσταση του παιδιού
  • το χρώμα του δέρματος (ωχρό, γαιώδες, κυανωτικό)
    την αναπνοή (ταχύπνοια, γογγυσμός, εισολκή, αναπέταση ρινικών πτερυγίων)
  • την ενυδάτωση / σίτιση
  • την τυχόν παρουσία ρίγους ή αν το παιδί έχει φρίκια (κρυάδες)
  • τη δραστηριότητα (κλάμα, χαμόγελο, εύκολη αφύπνιση, λήθαργος, ευερεθιστότητα κ.λπ.)
  • τυχόν εξάνθημα
  • το ύψος και τη διάρκεια του πυρετού
  • τυχόν αδυναμία βάδισης, χωλότητα
  • οίδημα σκέλους ή άλλα εμφανή στο γονιό σημεία φλεγμονής
  • τυχόν παρουσία εμέτων και άλλα συμπτώματα.

Στόχος στην επικοινωνία αυτή πρέπει να είναι η κατά το δυνατόν ασφαλής εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, ώστε να αποφασιστεί η μετάβαση ή μη στο νοσοκομείο, η επείγουσα ή μη εξέταση στο ιατρείο καθώς και το αν μπορεί το παιδί να μείνει στο σπίτι για παρακολούθηση. Εξυπακούεται ότι ποτέ δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά από τηλεφώνου, ούτε και να συστήνεται παρακλινικός και ιδίως απεικονιστικός έλεγχος, πριν τη διενέργεια κλινικής εξέτασης του ασθενούς, με μοναδική ίσως εξαίρεση τη σύσταση για γενική αίματος και καλλιέργεια ούρων σε βρέφη χωρίς συμπτωματολογία δηλωτική της εστίας της λοίμωξης. Όταν έχουμε καταλήξει στο συμπέρασμα ότι το παιδί μπορεί να παρακολουθηθεί στο σπίτι, θα πρέπει να έχουμε διασφαλίσει:

  • την κατανόηση από τους γονείς της ορθής χρήσης των αντιπυρετικών
  • την ευαισθητοποίησή τους στην ενυδάτωση του άρρωστου παιδιού με εντατικοποίηση του θηλασμού και χορήγηση άφθονων υγρών αλλά και την ικανότητά τους να αναγνωρίσουν τα σημεία τυχόν αφυδάτωσης
  • τον έλεγχο για την παρουσία εξανθήματος και την εξαφάνισή του ή μη μετά από πίεση
  • την ενημέρωση του σχολείου
  • τη δυνατότητα επανεξέτασης αν κάτι αλλάξει προς το χειρότερο ή αν ο πυρετός κρατήσει για περισσότερο από 4-5 24ωρα.

Εκείνο φυσικά το οποίο προέχει σε κάθε περίπτωση είναι η κλινική εκτίμηση του ασθενούς που περιλαμβάνει:

  • την αναγνώριση οποιουδήποτε συμπτώματος ή σημείου άμεσα απειλητικού για τη ζωή που επιβάλλει επείγουσα και δυνητικά εντατική νοσηλεία
  • την εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου
  • την εντόπιση της εστίας της λοίμωξης
  • και τη συνδυασμένη αλληλοσυσχέτιση συμπτωμάτων και κλινικών σημείων και ευρημάτων.

Απαιτείται επίσης εκτίμηση:

  • της αναπνευστικής οδού ως αεραγωγού (airway)
  • της αναπνοής (breathing)
  • της καρδιακής λειτουργίας & κυκλοφορίας (circulation)
  • της ενυδάτωσης (hydration)
  • της δραστηριότητας (activity)
  • και του επιπέδου συνείδησης (consciousness).

Εξυπακούεται ότι άκρως απαραίτητη είναι η εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου με βάση τα συμπτώματα και τα κλινικά μας ευρήματα. Παιδί <3 μηνών με πυρετό ≥ 38° C είναι εξ ορισμού υψηλού κινδύνου. Επίσης, ανεξαρτήτως ηλικίας, παιδί με πυρετό και προέχουσα πηγή, ή αυχενική δυσκαμψία, ή εστιακούς σπασμούς, ή μη εξαφανιζόμενο με την πίεση εξάνθημα, ή χρώμα δέρματος ωχρό, ή κυανωτικό, ή γαιώδες, ή μειωμένη σπαργή δέρματος, ή με ταχύπνοια, γογγυσμό, εισολκή μεσοπλευρίων, ή με ασθενές, υψίσυχνο, ή συνεχές κλάμα, ή παιδί που δεν ξυπνά, ή αν ξυπνήσει ξανακοιμάται αμέσως, είναι σαφώς παιδί υψηλού κινδύνου για σοβαρή ή και απειλητική για τη ζωή βακτηριακή λοίμωξη.

Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η εντόπιση της εστίας της λοίμωξης και η αναγνώριση της κλινικής εικόνας που παραπέμπει σε συγκεκριμένη σοβαρή κατάσταση. Επειδή η θεραπεία συνδέεται ουσιωδώς με την ίδια τη νόσο, την εντόπιση και τη σοβαρότητά της, πρέπει να αξιολογούνται όλα τα σημεία, συμπτώματα και κλινικά χαρακτηριστικά που θα βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση. Μεγάλη επίσης είναι η σημασία της συνδυασμένης αλληλοσυσχέτισης συμπτωμάτων, κλινικών σημείων και ευρημάτων από τη φυσική εξέταση, ώστε να διευρυνθεί η διαφοροδιαγνωστική σκέψη σε συνδυασμό με το ιστορικό της νόσου. Ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση συνιστά η παρουσία εξανθήματος, τα χαρακτηριστικά του και η ενδεχόμενη συσχέτισή του με κάποιο πρόσφατο ταξίδι, με τη συμβίωση με κάποιους αρρώστους, τη συνύπαρξη με ζώα κ.λπ.

Υπάρχουν εμπύρετα εξανθηματικά νοσήματα ιογενούς αιτιολογίας, σπανιότερα βακτηριακής (μυκόπλασμα, σαλμονέλα, υερσίνια, χλαμύδια), η οστρακιά αλλά και σοβαρά βακτηριακά (μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, ρικετσιώσεις κ.λπ.), αγγειίτιδες (νόσος Kawasaki).

Επίσης, σημασία έχει η περιοδικότητα στην υποτροπή των εμπύρετων επεισοδίων σε μια κατηγορία νοσημάτων τα οποία φέρονται ως περιοδικά εμπύρετα σύνδρομα, τα οποία πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από λοιμώξεις, νεοπλασίες, ανοσοανεπάρκειες, αιματολογικά και αυτοάνοσα νοσήματα. Πρόκειται για μονογονιδιακά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα στην εκδήλωση των οποίων συμβάλλει η απορρύθμιση του ελέγχου της διαδικασίας της φλεγμονής, λόγω μετάλλαξης γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες με ρυθμιστικό ρόλο. Τέτοια νοσήματα τα περισσότερα των οποίων εκδηλώνονται τα πρώτα χρόνια της ζωής και σπανιότερα στην εφηβεία ή και αργότερα είναι τα σύνδρομα PFAPA, TRAPS, GINCA, ο οικογενής μεσογειακός πυρετός και άλλα. Ιδιαίτερα απασχολεί ο χαρακτηριζόμενος ως πυρετός άγνωστης αιτιολογίας και τούτο όχι διότι διαθέτει συγκεκριμένα και ειδικά γνωρίσματα, αλλά επειδή αποτελεί διαγνωστική πρόκληση. Ορίζεται ως πυρετός θερμοκρασία > 38,3° C σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις στη διάρκεια του 24ώρου, που διαρκεί > 3 εβδομάδες αφού αποκλειστούν ασθενείς με ανοσοκαταστολή, ουδετεροπενία ≥ 1 εβδομάδας τους 3 τελευταίους μήνες και γνωστή HIV λοίμωξη, γνωστή υπογαμμασφαιριναιμία (IgG<50% φ. τιμής), λήψη ≥ 10 mg πρεδνιζόνης x 2 εβδομάδες τους 3 τελευταίους μήνες, της οποίας, αφού ληφθεί λεπτομερές ιστορικό, γίνει πλήρης φυσική εξέταση και ενδελεχής παρακλινικός έλεγχος, δεν μπορεί παρόλα αυτά να ανευρεθεί η αιτία.

Οι μεταβολές του ύψους του πυρετού στη διάρκεια του 24ώρου, μη λαμβανομένης όμως υπόψη της παροδικής πτώσης ή της πτώσης λόγω χρήσης αντιπυρετικών φαρμάκων, καθορίζουν τον τύπο του, που έχει ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία πολλές φορές. Γίνεται προς τούτο μία λεπτομερής καταγραφή του πυρετού σε θερμομετρικό διάγραμμα, οπωσδήποτε μία φορά στις 6-8 το πρωί και αντίστοιχα το βράδυ και ανά 2, 4 ή 6 ώρες μέσα στη μέρα.

Τύποι πυρετού
Έχουμε:

  • τον συνεχή πυρετό με τις διακυμάνσεις μέσα στο 24ωρο να μην υπερβαίνουν τον 1° C. Παραδείγματα αποτελούν η λοβώδης πνευμονία, το στάδιο ακμής του τυφοειδούς πυρετού, η ουρολοίμωξη, η βρουκέλλωση.
  • τον υφέσιμο πυρετό με τις διακυμάνσεις του πυρετού μέσα στο 24ωρο να υπερβαίνουν τον 1° C, χωρίς όμως οι υφέσεις να φθάνουν σε επίπεδο απυρεξίας. Παραδείγματα αποτελούν η ενδοκαρδίτιδα, η σηψαιμία, η χολαγγειίτιδα και οι αποστηματικές συλλογές. Να σημειωθεί ότι εάν οι εξάρσεις συνοδεύονται από ρίγος, οι δε υφέσεις από εφιδρώσεις, τότε ο υφέσιμος πυρετός καλείται σηπτικός.
  • τον διαλείποντα πυρετό ο οποίος χαρακτηρίζεται από ταχεία άνοδο, μέχρι 40-41° C με συνοδό ρίγος και παραμονή σε αυτό το ύψος για αρκετές ώρες. Ακολουθεί ταχεία πτώση εντός του ιδίου 24ώρου μέχρις απυρεξίας ή υποθερμίας, με έντονες εφιδρώσεις.

Έχουμε επίσης τις υποκατηγορίες του αμφημερινού ο οποίος χαρακτηρίζεται από 24ωρη περιοδικότητα με κλασικό παράδειγμα την ελονοσία από plasmodium falciparum, ενώ σε αυτόν τον τύπο υπάγεται ο εκτικός πυρετός ο οποίος φθάνει στο μέγιστο σημείο κατά τις απογευματινές ώρες συνοδευόμενος από ρίγος και υποχωρεί τη νύχτα με εφίδρωση και τον βλέπουμε στη φυματίωση και σε σηπτικές καταστάσεις. Όταν οι εξάρσεις συμβαίνουν τις πρωινές και οι υφέσεις τις απογευματινές ώρες, τότε έχουμε τον ανάστροφο πυρετό που είναι κατ’ ουσίαν υποκατηγορία του διαλείποντος αλλά και του υφέσιμου πυρετού, ενώ επί διπλών εντός του ιδίου 24ώρου πυρετικών προσβολών υφέσιμου ή διαλείποντος πυρετού προκύπτει ο διπλός αμφημερινός πυρετός, ο οποίος παρατηρείται επί σπλαγχνικής λεϊσμανίασης ή μυοκαρδίτιδας. Υπάρχει ο τριταίος κατά τον οποίο οι πυρετικές προσβολές εκδηλώνονται ανά 3η ημέρα, δηλαδή με 48ωρη περιοδικότητα, όπως στην ελονοσία από plasmodium vivax και ο τεταρταίος κατά τον οποίο τα πυρετικά κύματα εκδηλώνονται ανά 4η ημέρα, δηλαδή με περιοδικότητα 72 ωρών, όπως στην ελονοσία από plasmodium malaria.

O υπόστροφος πυρετός χαρακτηρίζεται από αλληλοδιαδοχή περιόδων συνεχούς πυρετού 4-7 ημερών με περίοδο απυρεξίας ανάλογης διάρκειας την οποία διαδέχεται νέα εμπύρετη περίοδος εξού και η υποστροφή του κ.ο.κ. Παραδείγματα αποτελούν λοιμώδη νοσήματα όπως βρουκέλλωση, λεπτοσπείρωση, λεϊσμανίαση, νόσος Lyme, πυρετός Q, δάγγειος πυρετός και μη λοιμώδους αιτιολογίας καταστάσεις όπως η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet, η νόσος Crohn, ο οικογενής μεσογειακός πυρετός, το σύνδρομο PFAPA, οι αγγειίτιδες και τα αυτοφλεγμονώδη νοσήματα.

Τέλος, υπάρχει και ο κυματοειδής πυρετός του μελιταίου και του λεμφώματος Hodgkin ο οποίος χαρακτηρίζεται από πυρετικά κύματα διάρκειας 1-2 εβδομάδων, εναλλασσόμενων με περιόδους απυρεξίας. Η εισβολή του πυρετού σε κάθε κύμα είναι βαθμιαία, ακολουθείται από ακμή με υφέσιμο πυρετό την οποία διαδέχεται βαθμιαία πτώση, ακολουθούμενη από απυρεξία μέχρι την έναρξη του επόμενου κύματος.

Άλλα συμπτώματα

Ο πυρετός συνήθως συνοδεύεται από ποικίλα συμπτώματα και σημεία μεταξύ των οποίων τα κυριότερα είναι το ρίγος: εισβολής στην πνευμονία, επαναλαμβανόμενο σε ελονοσία, σηψαιμία, χολοκυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα, εμπύημα θώρακος και ρίγος στην πορεία χωρίς αρχικό που υποδεικνύει επιπλοκή, υποτροπή ή επέκταση της αρχικής λοίμωξης.

Η εφίδρωση η οποία συντελεί στην πτώση της θερμοκρασίας με αποβολή της θερμότητας του δέρματος με εξάτμιση είναι έντονη σε φυματίωση, βρουκέλλωση, ενδοκαρδίτιδα.

Εφιδρώσεις παρατηρούνται και χωρίς πυρετό σε ασθενείς κατά τη φάση της ανάρρωσης.

Η ταχυκαρδία είναι αναμενόμενη, ενώ ορισμένες λοιμώξεις (τυφοειδής πυρετός, μηνιγγίτιδα) χαρακτηρίζονται από βραδυκαρδία.

Η ταχύπνοια είναι και αυτή αναμενόμενη στον πυρετό, παρατηρείται όμως και στην πνευμονία.

Στις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού περιλαμβάνονται αυτές από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) (υπνηλία, λήθαργος, διέγερση, παραλήρημα) και ο επιχείλιος έρπης που μπορεί να συνοδεύει την πνευμονία, τη γρίπη και τη μηνιγγίτιδα.

Επίσης, ολιγουρία, βαθύχρωμα πυκνά ούρα, λευκωματουρία ή ακόμα και πυρετική πυουρία χωρίς ουρολοίμωξη είναι συνήθεις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού.

Τεχνικές μέτρησης της θερμοκρασίας
Οι τεχνικές μέτρησης της θερμοκρασίας πρέπει να είναι ασφαλείς, εύκολες στην εκτέλεση, μη επεμβατικές, αξιόπιστες, φθηνές και γρήγορες, δεδομένης της πλημμελούς συνεργασίας των παιδιών και ιδιαίτερα των νηπίων.

Παραδοσιακά, η μέτρηση της θερμοκρασίας γίνεται στο στόμα στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες και στο ορθό, στα βρέφη και τα νήπια. Η μέτρηση από το ορθό, παρότι η πλέον αξιόπιστη, καθώς είναι αντιπροσωπευτική της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος, δεν παύει να είναι επεμβατική και δύσκολα αποδεκτή από γονείς και παιδιά. Στα νεογνά η θερμομέτρηση στη μασχάλη είναι αξιόπιστη ενώ στα μεγαλύτερα βρέφη και στα νήπια έως 5 ετών μπορεί να γίνεται η θερμομέτρηση σε μασχάλη και ωτική τυμπανική μεμβράνη.

Μετά την άρση από το εμπόριο των κλασικών υδραργυρικών θερμομέτρων, αυτά που είναι πλέον σε ευρεία χρήση είναι τα ηλεκτρονικά ψηφιακά, τα χημικά, τα υπέρυθρα τυμπανικής μεμβράνης και δερματικής επαφής στο μέτωπο και μέτρησης στην κροταφική αρτηρία. Τα υπέρυθρα τυμπανικής μεμβράνης και μετώπου υποεκτιμούν την κεντρική θερμοκρασία και ειδικότερα αυτό του μετώπου δίνει τα πιο αντιφατικά αποτελέσματα με τεράστιο εύρος, μέχρι και 3° C. Μεγάλες είναι οι αποκλίσεις, μέχρι και 2° C και στο ωτικό το οποίο επίσης θεωρείται αναξιόπιστο. Ιδιαίτερα τονίζεται ότι τα υπέρυθρα θερμόμετρα μετώπου (όχι τυμπανικής μεμβράνης ή ορθού) επηρεάζονται από εξωτερικές πηγές ακτινοβολούντων θερμαντικών σωμάτων.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (National Institute of Health and Care Excellence-NICE), πρέπει να αποφεύγεται η μέτρηση της θερμοκρασίας από το στόμα και το έντερο στα πρώτα 5 χρόνια ζωής. Τελικά φαίνεται ότι οι μετρήσεις στη μασχάλη διαθέτουν σημαντική αξιοπιστία και αποτελούν χρήσιμο και πρακτικό τρόπο μέτρησης, έχοντας υπόψη ότι η έντονη εφίδρωση υπονομεύει την ακρίβεια των μετρήσεων. Η διαπίστωση πυρετού ενεργοποιεί αντανακλαστικά στους γονείς και παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητη και άκαιρη.
Οι παραδοσιακές μέθοδοι (αφαίρεση ρούχων / κλινοσκεπασμάτων, λουτρό με χλιαρό νερό, κρύα επιθέματα, χρήση αλκοόλης κ.λπ.) δεν αποδίδουν και δεν συνιστώνται πια. Από τις μεθόδους αυτές μόνο το λουτρό μπορεί να προκαλέσει παροδική, μικρής διάρκειας πτώση της θερμοκρασίας, υπό την προϋπόθεση να μην υπάρχει, την ώρα που διενεργείται, ρίγος.

Πυρετοφοβία

Είναι λάθος η παραμέληση της αξιολόγησης της γενικής κατάστασης του παιδιού, της αναζήτησης άλλων συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με τη διάγνωση και τη βαρύτητα της νόσου και η επικέντρωση μόνο στο ύψος του πυρετού και στην προσπάθεια επίτευξης φυσιολογικής θερμοκρασίας. Αυτή η προσέγγιση αποτελεί την επιτομή του όρου «πυρετοφοβία».

Άλλωστε ο αυτοσκοπός της επίτευξης φυσιολογικής θερμοκρασίας είναι συχνά αδιέξοδος και μη επιτεύξιμος, ενώ εκθέτει συχνά το παιδί σε υπερδοσολογία, προκαλεί εμφάνιση επιπλοκών λόγω μεταβολής της Κινητικής και της Κάθαρσης των φαρμάκων, όπως συμβαίνει σε εμπύρετα νοσήματα με συνοδό αφυδάτωση ή διαταραχές ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας.

Έχει μεγάλη σημασία η σωστή εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου. Σημαντική βοήθεια προσφέρει η διάκριση των ασθενών σε χαμηλού, ενδιάμεσου και σοβαρού κινδύνου με βάση το χρώμα του δέρματος, το επίπεδο συνείδησης και τη δραστηριότητα, την αναπνοή και την κυκλοφορία, το βαθμό ενυδάτωσης, την παρουσία ή μη και τους χαρακτήρες τυχόν εξανθήματος, την παρουσία ή όχι αυχενικής δυσκαμψίας, προέχουσας πηγής στα βρέφη κ.λπ.

Βρέφη < 3 μηνών με Θ ≥ 38° C ανήκουν σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσο (Χ 10 φορές). Τούτο σχετίζεται με το γεγονός ότι ο πυρετός σε αυτή την ηλικία έχει υψηλή προγνωστική αξία, αλλά και διότι μελέτες έχουν αποδείξει ότι η ηλικία αυτή αποτελεί αφ’ εαυτής ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου.
Βρέφη ηλικίας 3-6 μηνών με Θ ≥ 39° C ανήκουν σε ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου για σοβαρή νόσο.

Σε βρέφη ≥ 6 μηνών, το ύψος της θερμοκρασίας, ως μόνος παράγων, ΔΕΝ βοηθά στην αναγνώριση σοβαρής λοίμωξης.

Συνιστώμενα αντιπυρετικά φάρμακα
Τα αντιπυρετικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται με μόνη ένδειξη την πρόληψη του πυρετού. Μετά την αφαίρεση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος από την ομάδα των αντιπυρετικών φαρμάκων, παραμένουν σε ευρεία χρήση πλέον μόνο η παρακεταμόλη και η ιβουπροφαίνη. Αμφότερα είναι φάρμακα ασφαλή, αποτελεσματικά και αξιόπιστα με την ιβουπροφαίνη να υπερέχει ελαφρώς ως προς την αντιπυρετική δράση και τη διάρκειά της. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται η γαστρεντερική αιμορραγία και η νεφροτοξικότητα για την ιβουπροφαίνη και η ηπατοτοξικότητα καθώς και το άσθμα στα βρέφη για την παρακεταμόλη.

Η χορήγηση είτε του ενός είτε του άλλου φαρμάκου ως μονοθεραπείας είναι το κύριο προτεινόμενο σχήμα, ενώ από συγκριτικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η ταυτόχρονη χορήγηση και των δύο φαρμάκων έχει ισχυρότερη αντιπυρετική δράση. Πάντως δεν φαίνεται ότι τα σχήματα με εκ περιτροπής χορήγηση των δύο φαρμάκων υπερέχουν της μονοθεραπείας και γι’αυτό δεν ενδείκνυνται. Προσοχή στην ιβουπροφαίνη όταν χορηγείται μαζί με άλλα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα ή σε άτομα με υποκείμενη νεφρική ή καρδιαγγειακή νόσο.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται επίσης στα μικρότερα των 6 μηνών βρέφη λόγω διαφορετικής φαρμακοκινητικής και της ανώριμης νεφρικής λειτουργίας. Ιδιαίτερης, τέλος, μνείας αξίζει η συσχέτιση της ιβουπροφαίνης και της διεισδυτικής λοίμωξης από στρεπτόκοκκο της ομάδας Α σε παιδιά πάσχοντα από ανεμευλογιά.

Σύμφωνα με οδηγίες βασισμένες σε αποδείξεις (evidence based) τα αντιπυρετικά πρέπει να χορηγούνται με βάση το βάρος και όχι την ηλικία, όταν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι επηρεασμένη με χρήση κατά προτίμηση ΜΟΝΟ ΕΝΟΣ (του ίδιου) φαρμάκου. Η αντικατάσταση του αντιπυρετικού να γίνεται επί μη βελτιώσεως και να αποφεύγεται η χορήγηση και των δύο αντιπυρετικών συγχρόνως.

Τονίζεται και πάλι ότι η εναλλαγή των αντιπυρετικών δεν υπερέχει της μονοθεραπείας και συνιστάται μόνο όταν δεν υπάρχει βελτίωση με τη χορήγηση ενός φαρμάκου ή όταν η γενική κατάσταση επηρεάζεται λόγω νέου πυρετικού κύματος πριν από την συμπλήρωση του χρόνου που απαιτείται για την επαναχορήγηση του ιδίου φαρμάκου.

Τέλος, δεν πρέπει να ξυπνάμε το παιδί που κοιμάται ήρεμο για τη χορήγηση αντιπυρετικού, παρά μόνον εάν έχει ανήσυχο ύπνο εξ αιτίας του πυρετού.

*Ο Δρ. Γεώργιος Τσόλας είναι Διευθυντής Παιδιατρικής στο Metropolitan Hospital