homescreen

Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία: Τα φάρμακα που χαρίζουν ποιότητα ζωής στους ασθενείς


Χάρης Ι. ΚότσαληςΝευρολόγος-Παιδονευρολόγος

Η αντιμετώπιση της NMA έως πρόσφατα αφορούσε σε παρηγορητικές παρεμβάσεις, όμως τα τελευταία χρόνια έχουμε στη διάθεσή μας φάρμακα τα οποία παρότι δεν αποτελούν ριζική θεραπεία έχουν τροποποιήσει σημαντικά την εξέλιξη όλων των τύπων της

Η Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (ΝΜΑ) είναι μία σπάνια γενετική, νευρομυϊκή νόσος που χαρακτηρίζεται από απώλεια κινητικών νευρώνων λόγω εκφύλισης των προσθίων κεράτων του Νωτιαίου Μυελού με αποτέλεσμα σοβαρή, επιδεινούμενη μυϊκή αδυναμία και ατροφία.

Η νόσος πρωτοπεριγράφτηκε σε βρέφη από τους Werdnig (1891) και Hoffman (1893), με πρώιμη έναρξη και κατάληξη τον θάνατο λίγο μετά τον πρώτο χρόνο ζωής. Στη βρεφική αυτή μορφή δίδεται το όνομά τους. Στη συνέχεια περιγράφονται μορφές με οψιμότερη έναρξη και ηπιότερη κλινική εικόνα και εξέλιξη.

Σήμερα θεωρούμε ότι πρόκειται για φάσμα παθήσεων που περιλαμβάνει όλες τις ηλικίες με κοινή αιτία τη διαταραχή της πρωτεΐνης SMN και κοινό χαρακτηριστικό τη μυϊκή αδυναμία και ατροφία, διαφορετική όμως ηλικία εμφάνισης, βαρύτητα των συμπτωμάτων και εξέλιξη.

Η νόσος οφείλεται στην έλλειψη παραγωγής της πρωτεΐνης SMN (Survival of Motor Neuron) υπεύθυνης για την «Επιβίωση του Κινητικού Νευρώνα». Η SMN κωδικοποιείται κυρίως από το γονίδιο SMN1 και λιγότερο από το SMN2 που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 5q13. Στη ΝΜΑ το SMN1 δεν εκφράζεται και η βαρύτητα της νόσου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη λειτουργικότητα του SMN2. Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, αλλά οι περισσότερες ίσως περιπτώσεις οφείλονται σε de novo μεταλλάξεις. Η νόσος είναι η δεύτερη αιτία θανάτου στη βρεφική ηλικία. Συναντάται ένα περιστατικό κάθε 10.000 γεννήσεις περίπου.

Ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης, τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και την εξέλιξη, ταξινομείται σε πέντε τύπους από 0 έως 4. Σύμφωνα με άλλη ταξινόμηση ενσωματώνονται ο τύπος 0 με τον 1 και ο 3 με τον 4 και περιγράφονται τρεις τύποι.

ΝΜΑ τύπου 0: Εκδηλώνεται από την εμβρυϊκή ηλικία με υποκινητικότητα του εμβρύου και εμφανίζονται συμπτώματα αμέσως μετά τη γέννηση όπως γενικευμένη υποτονία, αδύναμο κλάμα και δυσχέρεια σε αναπνοή και κατάποση. Ο θάνατος επέρχεται εντός του πρώτου εξαμήνου.

ΝΜΑ τύπου 1: Είναι η συχνότερη μορφή (45-50%) και εκδηλώνεται τους 3-6 πρώτους μήνες ζωής με γενικευμένη υποτονία και αδυναμία στήριξης κεφαλής, σταδιακά προστίθενται δυσκολία στη σίτιση και την αναπνοή και ο θάνατος επέρχεται μεταξύ πρώτου και δευτέρου έτους ζωής.

ΝΜΑ τύπου 2: Αφορά στο 20-30% των ασθενών και εκδηλώνεται μεταξύ 8ου και 18ου μήνα ζωής και προσβάλλει κυρίως τα κάτω άκρα. Το παιδί θα καθίσει αλλά δεν θα περπατήσει ποτέ και θα παραμείνει καθηλωμένο σε αμαξίδιο για το υπόλοιπο της ζωής του. Η αναπνοή και η σίτιση δεν προσβάλλονται άμεσα, η μακροχρόνια όμως καθήλωση επιφέρει, πριν την ηλικία των 10 ετών, σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα με συγκάμψεις, εξαρθρήματα και σοβαρή σκολίωση η οποία εάν δεν αντιμετωπισθεί θα επηρεάσει αργότερα και την αναπνοή.

ΝΜΑ τύπου 3: Εκδηλώνεται με συχνότητα 20-30% λίγο πριν την ηλικία των τριών ετών ως πρώιμη μορφή ή αργότερα ως όψιμη μορφή. Η βάδιση έχει κατακτηθεί αλλά υπάρχει δυσκολία κυρίως στην ανάβαση σκάλας ή στην έγερση από την καθιστή θέση με συχνές πτώσεις και προοδευτική επιδείνωση. Η αναπνοή δεν επηρεάζεται, σταδιακά εγκαθίστανται δυσμορφίες πελμάτων και στις πρώιμες μορφές εμφανίζεται νωρίς σκολίωση.

ΝΜΑ τύπου 4: Σπανιότερη μορφή με συχνότητα 1-5% εκδηλώνεται μετά την ηλικία των τριάντα ετών με βραδεία εξέλιξη και ήπια δυσχέρεια στη βάδιση.

Η αντιμετώπιση της νόσου έως πρόσφατα αφορούσε σε παρηγορητικές παρεμβάσεις με φυσικοθεραπείες, αναπνευστική και σιτιστική υποστήριξη και διορθωτικές ορθοπαιδικές επεμβάσεις. Τα τελευταία χρόνια έχουμε στη διάθεσή μας φάρμακα τα οποία παρότι δεν αποτελούν ριζική θεραπεία για τη νόσο και δεν επιφέρουν πλήρη αποκατάσταση των κινητικών προβλημάτων των ασθενών, έχουν τροποποιήσει σημαντικά την εξέλιξη όλων των τύπων της ΝΜΑ.

Το Nusinersen είναι το πρώτο φάρμακο που κυκλοφόρησε για την ΝΜΑ και από το οποίο υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία. Πήρε έγκριση από τον FDA το 2016 και από τον EMA το 2017, άρχισε να χορηγείται στη χώρα μας το 2017 μέσω προγράμματος πρώιμης παρέμβασης και αποτελεί ήδη θεμελιώδη θεραπεία για την SMA για βρέφη, παιδιά και ενήλικες. Πρόκειται για ένα αντινοηματικό ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που ρυθμίζει το μάτισμα του SMN2 προ-αγγελιοφόρου RNA με στόχο την αύξηση της ποσότητας της πλήρους μήκους πρωτεΐνης επιβίωσης του κινητικού νευρώνα (SMN), η οποία διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη συντήρηση των κινητικών νευρώνων. Χορηγείται ενδοραχιαία μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης με τέσσερις δόσεις εφόδου και στη συνέχεια επαναληπτικές δόσεις ανά τετράμηνο. Υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 10.000 ασθενείς παγκοσμίως έχουν λάβει θεραπεία με nusinersen με μέγιστο χρόνο παρακολούθησης περισσότερο από επτά χρόνια. Στη χώρα μας έως σήμερα υπολογίζεται ότι βρίσκονται σε θεραπεία με το συγκεκριμένο φάρμακο 100 περίπου ασθενείς με μέγιστο χρόνο παρακολούθησης τέσσερα χρόνια. Τα αποτελέσματα από την έως τώρα χρήση του φαρμάκου είναι ικανοποιητικά. Ασθενείς με ΝΜΑ τύπου 1 έχουν επιβιώσει, έχουν αποφευχθεί επιπλοκές από το αναπνευστικό και αρκετοί ασθενείς που άρχισαν έγκαιρα τη θεραπεία ορθοστάτησαν. Στην τύπου 2 η βάδιση είναι στόχος που επιτυγχάνεται και στην τύπου 3 αποφεύγεται η επιδείνωση με επαρκή βελτίωση. Δεν έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες και είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς.

Το Onasemnogene abeparvovec εγκρίθηκε από τον FDA τον Μάιο του 2019 και παγκοσμίως έχουν πάρει τη θεραπεία περί τους 1.200 ασθενείς, ενώ ο χρόνος παρακολούθησης από τη αρχή της μελέτης φτάνει τα έξι περίπου έτη. Από τον EMA πήρε έγκριση τον Μάιο του 2020. Στη χώρα μας η πρώτη χορήγηση έγινε τον Ιούλιο του 2020 και έως σήμερα έχει χορηγηθεί σε εννέα ασθενείς. Περιέχει ένα λειτουργικό αντίγραφο του γονιδίου SMN1 παρέχοντας στον οργανισμό τη δυνατότητα να παράγει επαρκείς ποσότητες της πρωτεΐνης SMN αποκαθιστώντας έτσι τη νευρική λειτουργία. Ενδείκνυται για την ΝΜΑ τύπου 1 και σε κάποιες περιπτώσεις για την τύπου 2. Η χορήγηση γίνεται σε νοσοκομείο από ομάδα γιατρών και νοσηλευτών με εμπειρία στη διαχείριση της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας, εφάπαξ ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση εντός μιας περίπου ώρας. Επειδή περιγράφονται διαταραχές στην ηπατική και νεφρική λειτουργία καθώς και σε αιματολογικούς παράγοντες, πριν και μετά την έγχυση ο ασθενής υποβάλλεται σε σειρά εξετάσεων για την παρακολούθηση βιοχημικών δεικτών. Χορηγούνται επίσης κορτικοστεροειδή για την πρόληψη εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών. Από την έως τώρα εμπειρία προκύπτει η ανάγκη να χορηγηθεί όσο το δυνατό νωρίτερα κατά κύριο λόγο στην τύπου 1, προκειμένου να παραταθεί η επιβίωση και να βελτιωθεί η αναπνευστική και κινητική λειτουργία.

Το Risdiplam εγκρίθηκε από τον FDA τον Αύγουστο 2020 και από τον EMA τον Μάρτιο 2021 για ασθενείς άνω των 2 μηνών με διάγνωση Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας Τύπου 1, 2 και 3. Πρόκειται για παράγωγο της πυριδαζίνης που τροποποιεί το μάτισμα του SMN2 m-RNA με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης της λειτουργικής πρωτεΐνης SMN. Από τα έως τώρα αποτελέσματα θεωρείται ότι έχει δράση σε όλους τους τύπους της ΝΜΑ. Το φάρμακο χορηγείται από το στόμα καθημερινά. Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι από την αρχή της μελέτης βρίσκονται σε θεραπεία πάνω από 1.000 ασθενείς, ενώ στη χώρα μας στο πρόγραμμα πρώιμης παρέμβασης συμμετέχουν δύο παιδιά και κάποιοι ενήλικοι από όλους τους τύπους της νόσου. Είναι ακόμη νωρίς για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και αναμένονται νέες μελέτες από την ευρύτερη χρήση του φαρμάκου.

Η έως σήμερα η φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΝΜΑ δεν είναι ριζική και δεν φέρει πλήρη αποκατάσταση στους ασθενείς, έχει όμως τροποποιήσει σημαντικά την εξέλιξή τους. Παρατείνεται το προσδόκιμο επιβίωσης και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής, αποφεύγονται σημαντικές επιπλοκές από το αναπνευστικό και το πεπτικό σύστημα. Επίσης, βελτιώνεται η κινητικότητα, αποφεύγονται ορθοπαιδικές επιπλοκές και κατακτάται ακόμη και η βάδιση όταν γίνει έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Για το λόγο αυτό είναι σημαντική η πρώιμη διάγνωση ακόμη και αμέσως μετά τη γέννηση, για άμεση έναρξη θεραπείας.

Αν και αυτές οι θεραπείες έχουν υψηλό κόστος, παρέχουν σημαντικά αποτελέσματα σε ότι αφορά την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών με SMA. Επιπλέον, έχουν ανοίξει παράθυρο στο μέλλον για αποτελεσματικότερες αλλά και οικονομικότερες θεραπείες.

*Ο Δρ. Χάρης Ι. Κότσαλης, είναι Νευρολόγος – Παιδονευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικής Κλινικής, στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης



Απόρρητο Απόρρητο