Η νωτιαία μυϊκή ατροφία, μία από τις πιο συχνές σπάνιες γενετικές νόσους, είναι μία κληρονομική νευρομυϊκή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ατροφία και αδυναμία των μυών λόγω εκφύλισης των νεύρων που τους νευρώνουν. Αν και εμφανίζεται πιο συχνά σε νηπιακή ηλικία, μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Ανάλογα με την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, η νωτιαία μυϊκή ατροφία ταξινομείται σε τύπου 1 (εμφάνιση συμπτωμάτων πριν από την ηλικία των 6 μηνών, με θανατηφόρα έκβαση πριν από την ηλικία των 2 ετών), τύπου 2 (έναρξη συμπτωμάτων στην ηλικία μεταξύ 6 και 18 μηνών), τύπου 3 (έναρξη συμπτωμάτων μετά την ηλικία των 18 μηνών) και τύπου 4 (έναρξη συμπτωμάτων στην ενήλικο ζωή). Η νωτιαία μυϊκή ατροφία είναι η πιο συχνή γενετική αιτία θανάτου σε μικρή ηλικία, ενώ προκαλεί σημαντικά προβλήματα και σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η αιτία της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας είναι η ύπαρξη παθογόνου αλλαγής στο γονίδιο SMN1, το οποίο κωδικοποιεί για μία πρωτεΐνη που ονομάζεται SMN (Survival Motor Neuron). Φυσιολογικά, η μεγαλύτερη ποσότητα της SMN πρωτεΐνης προέρχεται από το SMN1 γονίδιο, και η υπόλοιπη ποσότητα από ένα δεύτερο γονίδιο, το οποίο ονομάζεται SMN2 και υπάρχει συχνά σε πάνω από 2 αντίγραφα. Η SMN πρωτεΐνη είναι σημαντική για την επιβίωση των κινητικών νευρώνων του νωτιαίου μυελού, δηλαδή των νευρικών κυττάρων που μεταφέρουν τις εντολές στους μύες για να συσπαστούν. Σε περίπτωση που παράγεται λιγότερη SMN πρωτεΐνη, αυτό οδηγεί σε σταδιακή εκφύλιση των κινητικών αυτών νευρώνων. Ο αριθμός των αντιγράφων του SMN2 γονιδίου σχετίζεται σε ένα βαθμό με την ηλικία έναρξης και την βαρύτητα της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας.
Ο τρόπος κληρονόμησης της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας είναι αυτοσωματικός υπολειπόμενος. Αυτό σημαίνει ότι και τα δύο αντίγραφα του SMN1 γονιδίου στον/στην ασθενή είναι ελλαττωματικά, και αυτό γίνεται επειδή έχει κληρονομήσει ένα ελαττωματικό αντίγραφο από τον καθένα από τους δύο γονείς. Επομένως, οι γονείς είναι φορείς ενός αντιγράφου του παθολογικού SMN1 γονιδίου, και έχοντας και ένα φυσιολογικό SMN1 γονίδιο, είναι υγιείς. Η φορεία για το παθολογικό SMN1 γονίδιο είναι πολύ συχνή, καθώς υπολογίζεται ότι 1 στους 50 ανθρώπους είναι φορέας παθολογικού SMN1 γονιδίου. Σε περίπτωση που τεκνοποιήσει ένα ζευγάρι στο οποίο και οι δύο γονείς είναι φορείς παθολογικού αντιγράφου του SMN1 γονιδίου, η πιθανότητα για το κάθε παιδί τους να πάσχει από νωτιαία μυϊκή ατροφία είναι 25%. Λόγω αυτών των δεδομένων, η συχνότητα της νόσου είναι περίπου 1 στις 10.000 γεννήσεις, επομένως υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο στην Ελλάδα γεννιούνται 8-10 παιδιά με νωτιαία μυϊκή ατροφία.
Αν εμφανιστούν συμπτώματα τα οποία θέτουν την υποψία νωτιαίας μυϊκής ατροφίας, η διάγνωση της νόσου γίνεται με γενετικό έλεγχο για την ανίχνευση της παθογόνου αλλαγής στο SMN1 γονίδιο. Η αλλαγή αυτή συνήθως αφορά εξάλειψη του εξονίου 7 του γονιδίου. Παράλληλα με την ανίχνευση της παθογόνου αλλαγής του γονιδίου SMN1, γίνεται και μέτρηση των αντιγράφων του SMN2 γονιδίου. Η γενετική διάγνωση είναι σημαντική εκτός των άλλων και για λόγους γενετικής συμβουλευτικής τόσο στην άμεση όσο και στην ευρύτερη οικογένεια.
Έως πρόσφατα, η αντιμετώπιση της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας ήταν κυρίως συμπτωματική και περιελάβανε τις ορθοπεδικές επεμβάσεις, όπως την σπονδυλοδεσία για την αντιμετώπιση των προβλημάτων της σπονδυλικής στήλης, την υποστήριξη του αναπνευστικού, και την φυσικοθεραπεία για τα κινητικά προβλήματα.
Τα τελευταία χρόνια οι πρόοδοι στην κατανόηση της αιτιολογίας της νόσου έδωσαν την δυνατότητα για στοχευμένες γενετικές θεραπείες, με θεαματικά αποτελέσματα. Αυτές οι θεραπευτικές εξελίξεις είναι από τις πλέον σημαντικές σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη γενετική νόσο, ανοίγοντας το δρόμο και για τα υπόλοιπα νευρογενετικά νοσήματα. Οι νεότερες αυτές θεραπείες έχουν ακολουθήσει δύο στρατηγικές, αυτήν της αντικατάστασης του ελαττωματικού SMN1 γονιδίου με ένα λειτουργικό γονίδιο και αυτόν της αύξησης της παραγωγής του SMN2 γονιδίου.
Ως προς την αντικατάσταση του ελαττωματικού SMN1 γονιδίου, αυτό γίνεται μέσω της γονιδιακής θεραπείας με Onasemnogene abeparvovec. Συγκεκριμένα, σε αυτήν την περίπτωση χρησιμοποιείται ένας ιός (adeno-associated virus) για να μεταφερθεί το ανθρώπινο SMN γονίδιο μέσα στους κινητικούς νευρώνες και να οδηγήσει την παραγωγή της SMN πρωτεΐνης. Η θεραπεία αυτή χορηγείται εφάπαξ ενδοφλεβίως, και έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με τύπου 1 νωτιαία μυϊκή ατροφία, οδηγώντας σε επιβίωση πέραν της ηλικίας των 2 ετών και κατάκτηση των κινητικών οροσήμων που σε άλλη περίπτωση δεν θα κατακτούσαν ποτέ. Η θεραπεία αυτή έχει υψηλό κόστος, από την άλλη έχει αποδειχθεί σωτήρια για τους ασθενείς αυτούς.
Ως προς την αύξηση της παραγωγής του SMN2 γονιδίου, αυτή μπορεί να γίνει με χρήση φαρμάκων όπως το nusinersen και το risdiplam. Το nusinersen είναι ένα αντινοηματικό ολιγονουκλοετίδιο, το οποίο χορηγείται μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Δρα αυξάνοντας τα επίπεδα της SMN πρωτεΐνης, μέσω αλλαγής του τρόπου που γίνεται η επεξεργασία του RNA του SMN2 γονιδίου. Η θεραπεία με nusinersen σε ορισμένους ασθενείς παρουσιάζει δυσκολίες λόγω της οδού χορήγησης, και χρειάζεται παρακολούθηση με εξετάσεις αίματος και ούρων, ωστόσο έχει δείξει την αποτελεσματικότητά της τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Ομοίως, το risdiplam αυξάνει και αυτό τα επίπεδα της SMN πρωτεΐνης μέσω αλλαγής της επεξεργασίας του RNA του SMN2 γονιδίου. Η θεραπεία με risdiplam έχει επίσης δείξει την αποτελεσματικότητά της σε ένα ευρύ φάσμα ηλικιών. Είναι η μόνη από τις τρεις θεραπείες που λαμβάνεται από του στόματος, σε μορφή διαλύματος, για καθημερινή χορήγηση στο σπίτι χωρίς ανάγκη νοσηλείας.
Συνοψίζοντας, οι πρόοδοι στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νωτιαίας μυϊκής ατροφία και οι νέες γενετικές τεχνολογίες έχουν οδηγήσει σε πρωτοποριακές νέες θεραπευτικές επιλογές, με 3 από αυτές να έχουν εγκριθεί πλέον για κλινική χρήση. Τα αποτελέσματα αυτών των θεραπειών, ιδίως αν αυτές αρχίσουν νωρίς, έχουν αλλάξει, για πρώτη φορά, την φυσική πορεία της νόσου, βελτιώνοντας δραματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
