homescreen

Κυφοπλαστική: Η εξελιγμένη τεχνική αντιμετώπισης σπονδυλικών καταγμάτων


Χρήστος ΖαφείρηςXειρουργός Σπονδυλικής Στήλης

Ενημερωθείτε για την τεχνική που αποτελεί μία άριστη λύση για την αντιμετώπιση του πόνου των σπονδυλικών καταγμάτων οστεοπορωτικής και ογκολογικής αιτιολογίας

H σπονδυλοπλαστική (ΣΠ), ως τεχνική, ξεκίνησε το 1984 από τον Galibert στην Γαλλία και άρχισε να εφαρμόζεται σε ασθενείς το 1987. Στις Η.Π.Α η μέθοδος άρχισε να εφαρμόζεται το 1993. Η σπονδυλοπλαστική – κυφοπλαστική (ΚΠ) πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ή τοπική αναισθησία (ανάλογα τον χειρουργό, το κέντρο που εφαρμόζεται η μέθοδος , ανάλογα με τον αριθμό των επιπέδων που πρόκειται να αποκατασταθούν, και ανάλογα την σωματική κατάσταση του ασθενούς) με τον ασθενή να τοποθετείται σε πρηνή θέση και να βρίσκεται υπό συνεχή ακτινοσκοπική παρακολούθηση. Στη συνέχεια, με διαυχενική ή παρααυχενική προσπέλαση, εισάγεται μέσα στον καταγματικό σπόνδυλο ειδική βελόνη όπου εγχύεται οστικό τσιμέντο (ΣΠ).

Η κυφοπλαστική (ΚΠ) διαφοροποιείται της ως άνω μεθόδου στο γεγονός ότι προηγείται της έγχυσης του τσιμέντου η διάταση ενός αεροθαλάμου (μπαλονάκι) ή δύο αεροθαλάμων (ταυτόχρονα αριστερά και δεξιά) μέσα στο σπόνδυλο και να δημιουργηθεί μία κοιλότητα όπου θα υποδεχθεί το τσιμέντο. Η αποκατάσταση κάθε επιπέδου διαρκεί περίπου στα 20-30 λεπτά (ανάλογα με την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας και ανάλογα επίσης του περιστατικού). Ο ασθενής συνήθως παραμένει στο νοσοκομείο για μία ημέρα μετά το χειρουργείο. Κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η αντιμετώπιση του άλγους σε μικρό χρονικό διάστημα και η βελτίωση της κινητικότητας των ασθενών. Οι συχνότερες επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων αποτελούν η διαφυγή τσιμέντου στο σπονδυλικό σωλήνα με καταστροφικές συνέπειες για τον ασθενή σε ποσοστό μικρότερο του 1%, η διαφυγή τσιμέντου έξω από το σπονδυλικό σώμα χωρίς κλινική συμπτωματολογία, η πνευμονική εμβολή από το τσιμέντο, αλλεργικές αντιδράσεις ως προς το σκιαγραφικό και η εμφάνιση επιπρόσθετων/δευτεροπαθών σπονδυλικών καταγμάτων σε γειτονικούς ή απομακρυσμένους σπονδύλους μετά την ΚΠ (και ΣΠ) σε ποσοστό που κυμαίνεται από 3-29% (ΚΠ) και 12-52% (ΣΠ).

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει σημαντική πρόοδος της γνώσης πάνω στην τεχνική που σαφώς οφείλεται στην ιδιαίτερα πλούσια βιβλιογραφία αφενός λόγω του αυξανόμενου αριθμού των κέντρων που εφαρμόζουν την τεχνική και του μεγάλου αριθμού ασθενών που έχουν υποβληθεί στις επεμβάσεις αυτές και, αφετέρου, λόγω στην ετερογένεια χειρουργικών ενδείξεων που οδήγησε στην εξαγωγή συμπερασμάτων για διάφορες υπο-ομάδες ασθενών. Η δημιουργία/προσθήκη νέων ακτινολογικών προγνωστικών ταξινομήσεων, κυρίως βάσει της μαγνητικής τομογραφίας, έθεσε τις προϋποθέσεις για την πρώιμη ανίχνευση σπονδυλικών καταγμάτων που έχουν αυξημένες πιθανότητες ψευδάρθρωσης / οστεονέκρωσης, καθυστερημένης πώρωσης, σημαντικής καθίζησης/παραμόρφωσης και κατά συνέπεια παρατεταμένου άλγους έτσι ώστε η χειρουργική παρέμβαση μέσω αυτών των τεχνικών να αποδίδει τα μέγιστα για τον ασθενή και να μειώνει το ποσοστό εμφάνισης των επιπλοκών.

Σύμφωνα με συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις, διαφαίνεται ότι η εμφάνιση επιπρόσθετων καταγμάτων μετά από τις τεχνικές αυτές, στις περισσότερες υπο-ομάδες ασθενών, είναι αποτέλεσμα της φυσικής πορείας της νόσου της οστεοπόρωσης. Σαφώς όμως υπάρχουν και τεχνικά λάθη της τεχνικής που προδιαθέτουν εμβιομηχανικά σε επιπρόσθετα κατάγματα καθώς και ομάδες ασθενών (π.χ. steroid-induced osteoporosis, rebound-associated vertebral fractures after denosumab discontinuation, vitamin D deficient patients) που έχουν σημαντικά αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης επιπρόσθετων καταγμάτων μετά από κυφοπλαστική/σπονδυλοπλαστική και η εφαρμογή της τεχνικής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά.

Σημαντική εξέλιξη των τελευταίων ετών αποτελεί η προσθήκη της κυφοπλαστικής σε υβριδικές τεχνικές σπονδυλοδεσίας για ειδικές ομάδες ασθενών (π.χ. οστεοπορωτικών ασθενών ή ασθενών με παραμορφώσεις τύπου σκολιώσεως ενηλίκων). Πιο συγκεκριμένα η προσθήκη οστικού τσιμέντου (κυφοπλαστικής) στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας [Upper Instrumented Vertebra (UIV και στο UIV+1)] καθυστερεί ή μπορεί και να αποτρέπει την εμφάνιση κύφωσης ή αποτυχίας του χειρουργείου (Proximal Junctional Kyphosis or Failure). Είναι βέβαιο ότι χρειάζονται μεγάλοι αριθμοί ασθενών με μακρό διάστημα παρακολούθησης (follow-up) και μελέτες ανάλυσης κόστους για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και να ενταχθεί η υβριδική αυτή τεχνική στην καθ΄ημέρα πράξη. Επιπρόσθετα, πρέπει να αναφερθεί ότι τα τελευταία χρόνια η τεχνική της κυφοπλαστικής/σπονδυλοπλαστικής έχει δοκιμαστεί με νέου τύπου υλικά, πέραν του κλασσικού ορθοπαιδικού τσιμέντου (PMMA).

Το υλικό το οποίο είναι υπό δοκιμή είναι το VK100 -elastic polysiloxane polymer (silicone)- που σημειώνεται ότι επιδεικνύει παρόμοιο stiffness με φυσιολογικό σπόνδυλο και μηχανικές ιδιότητες κοντά με το σπογγώδες οστούν. Το νέο αυτό υλικό παρουσιάζει διαφορετικό ιξώδες, σε σύγκριση με το PMMA, καθώς και διαφορετικούς χρόνους προετοιμασίας στο περιβάλλον χειρουργείου, διαφορετικούς χρόνους έγχυσης και διαφορετική θερμοκρασία εξώθερμης αντίδρασης. Σίγουρα η ελαστοπλαστική αποτελεί μια αρκετά υποσχόμενη εξέλιξη στην τεχνική αυτή αλλά επί του παρόντος η βιβλιογραφία είναι αρκετά πτωχή με μικρές σειρές ασθενών που δικαιολογούν τις επιφυλάξεις.

Τους τελευταίους μήνες δημοσιεύτηκαν σε έγκριτα περιοδικά στοχευμένα αποτελέσματα και σημαντικές αλλά μάλλον αντικρουόμενες συστάσεις από μετα-αναλύσεις και task-force reports σχετικά με την εφαρμογή της κυφοπλαστικής, σπονδυλοπλαστικής και συντηρητικής θεραπείας των σπονδυλικών καταγμάτων. Η ετερογένεια των υπο-ομάδων των ασθενών που εντάχθηκαν σε αυτές τις μελέτες, το μικρό μέγεθος δείγματος, οι διαφορετικές ενδείξεις ένταξης και χειρουργείου σε αυτές τις μελέτες, ο διαφορετικός χρόνος παρακολούθησης (follow-up) των ασθενών αυτών, ο μικρός αριθμός τυχαιοποιημένων μελετών, η απουσία ανάλυσης της αντι-οστεοπορωτικής αγωγής που λαμβάνουν οι ασθενείς αυτοί, ο μικρός αριθμός αρρένων ασθενών, η απουσία μελέτης ανάλυσης κόστους και ανάλυσης του πλεονεκτήματος των τεχνικών αυτών σε short και long-term improvements καθώς και η μη ένταξη λοιπών παρεμβάσεων/μεθόδων αποκατάστασης των ασθενών με σπονδυλικό κάταγμα στις μελέτες αυτές και στα συμπεράσματα/συστάσεις τους αποτελούν μερικά από τα μειονεκτήματα αλλά και τους ερευνητικούς στόχους για το μέλλον.

Σίγουρα, η τεχνική αυτή αποτελεί μία άριστη λύση για την αντιμετώπιση του πόνου των σπονδυλικών καταγμάτων οστεοπορωτικής και ογκολογικής αιτιολογίας, αλλά πρέπει να εφαρμόζεται σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών ύστερα από προσεκτική μελέτη όλων των παραμέτρων του οστικού μεταβολισμού και της κατάστασης του ασθενούς, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθεί η εμφάνιση επιπλοκών.

Χρήστος Ζαφείρης είναι Xειρουργός Σπονδυλικής Στήλης, Αναπληρωτής Διευθυντής Κλινικής Σπονδυλικής Στήλης στο Κέντρο Σκολίωσης Τραύματος και Ογκολογίας Σπονδυλικής Στήλης του Metropolitan General