Καρκίνος Παγκρέατος: Ριζικές λύσεις σε μια επιθετική νόσο

Ο καρκίνος του παγκρέατος, παρότι σπανιότερος (ένας ασθενής ανά 30.000 πληθυσμού), παρουσιάζει τελευταία αυξημένη συχνότητα. Σε 10 χρόνια αναμένεται να αποτελέσει την τρίτη αιτία θανάτου από καρκίνο. Αφορά ισότιμα άνδρες και γυναίκες. Συνηθέστερα εμφανίζεται στην 5η-7η δεκαετία της ζωής. Σημειώνεται ότι σε αντίθεση με άλλους καρκίνους, στην περίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος δεν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες (π.χ. πνεύμονας-κάπνισμα, ήπαρ-οινόπνευμα).

Τα ύποπτα συμπτώματα
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση του καρκίνου. Οταν αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος, η διάγνωση γίνεται νωρίτερα διότι δημιουργείται ίκτερος (κιτρίνισμα δέρματος, ματιών), ο ασθενής ανησυχεί και ζητεί άμεσα ιατρική βοήθεια. Οταν όμως αναπτύσσεται στο σώμα ή στην ουρά του παγκρέατος δημιουργεί ήπια συμπτώματα όπως άλλες αθώες παθήσεις (αίσθημα βάρους στην κοιλιά, δυσπεψία, οσφυαλγία), τα οποία δεν αξιολογούνται ούτε από τους ιατρούς. Ετσι, η διάγνωση γίνεται αργοπορημένα, όταν ο καρκίνος έχει ήδη κάνει μεταστάσεις. Δυστυχώς βλέπουμε πολλούς ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος που αντιμετωπίζονται σαν να έχουν γαστρίτιδα, σπαστική κολίτιδα ή οσφυαλγία. Γενικά παρατηρείται μεγάλη καθυστέρηση στη διάγνωση, ενώ συστήνονται πάρα πολλές εξετάσεις (υπέρηχοι, αξονική, μαγνητική, γαστροσκόπηση κ.λπ.), που όλες μαζί παίρνουν πολύ χρόνο και δεν είναι όλες απαραίτητες. Χρειάζονται μόνο οι στοχευμένες εξετάσεις που θα θέσουν τη διάγνωση και θα απαντήσουν το ερώτημα εάν πρέπει να γίνει άμεσα εγχείρηση ή όχι.
Ενα ιδιαίτερο σύμπτωμα που δεν αξιολογείται είναι η ξαφνική εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη που δεν οφείλεται σε αντίστοιχη ξαφνική αύξηση βάρους. Οι ασθενείς αρχίζουν αντιδιαβητικά φάρμακα χωρίς ο ιατρός τους να υποψιάζεται την πιθανότητα ενός πρώιμου καρκίνου παγκρέατος. Είναι κρίσιμο λοιπόν να ευαισθητοποιηθούν τόσο οι ιατροί, που πρώτοι παρακολουθούν τέτοιους ασθενείς, όσο και ο πληθυσμός ώστε να ερευνάται και η περίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος.
Επίσης, κάποιες κύστεις (όχι όλες) στο πάγκρεας είναι προκαρκινικές. Ασθενείς με συχνές παγκρεατίτιδες (χωρίς χολολιθίαση) μπορεί να κρύβουν προκαρκινική κατάσταση. Απαιτείται ειδική εμπειρία, καθώς και σωστή χρήση και αξιολόγηση των διαγνωστικών εξετάσεων προκειμένου να ταυτοποιηθούν οι προκαρκινικές αυτές καταστάσεις, διότι εάν αφαιρεθούν (και μάλιστα λαπαροσκοπικά) ο ασθενής σώζεται από τον καρκίνο.

Οι θεραπευτικές επιλογές
Μέχρι πρόσφατα η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος ήταν κακή. Ωστόσο, τα τελευταία 10-15 χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος που οφείλεται σε δύο παράγοντες:
Οι επεμβάσεις έχουν γίνει πολύ ριζικότερες, γίνονται από χειρουργούς με διαπιστωμένη, αποδεδειγμένη ειδική εμπειρία στο συγκεκριμένο πρόβλημα και έχουν πλέον δημιουργηθεί διεθνώς «ομάδες παγκρέατος» (λίγες προς το παρόν), οι οποίες πληρούν πολύ συγκεκριμένα και απαιτητικά αντικειμενικά κριτήρια, όπως αριθμό τέτοιων επεμβάσεων ετησίως, πολύ χαμηλές επιπλοκές, μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
Εμφάνιση βελτιωμένων σχημάτων χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας και κυρίως ορθολογικότερη χρήση των μέσων αυτών. Σήμερα, λόγου χάρη, ξέρουμε ότι σε πολλές περιπτώσεις πρέπει πρώτα να χορηγείται χημειοθεραπεία και μετά να γίνεται η εγχείρηση. Ετσι πετυχαίνουμε πολύ καλύτερη επιβίωση, ποιότητα ζωής ή και ίαση.
Το κλειδί στη νόσο αυτή είναι να αφαιρεθεί με ασφάλεια και ριζικότητα ο όγκος. Αυτός είναι ο μοναδικός τρόπος που οδηγεί σε απαλλαγή από τη νόσο για πολύ χρόνο ή πιθανόν σε ίαση. Κατά την εγχείρηση δεν αφαιρείται μόνο η περιοχή του παγκρέατος με τον όγκο, αλλά και όλος ο λιπώδης και λεμφαδενικός ιστός γύρω από το πάγκρεας. Για να γίνει αυτό, πρέπει να απογυμνωθούν («skeletonization») όλες οι μεγάλες αρτηρίες και φλέβες της περιοχής. Ετσι επιτυγχάνονται ευρείς λεμφαδενικοί καθαρισμοί με περισσότερους από 15-20 λεμφαδένες. Μόνο με αυτές τις προϋποθέσεις η εγχείρηση θεωρείται ριζική και πραγματικά θεραπευτική.

Μετατροπή «ανεγχείρητων» όγκων σε εγχειρήσιμους
Πολύ συχνά ο όγκος επεκτείνεται και συμπεριλαμβάνει μεγάλες και κρίσιμες φλέβες και αρτηρίες γύρω από το πάγκρεας και τότε θεωρείται συμβατικά «ανεγχείρητος». Σήμερα όμως ο έμπειρος παγκρεατικός χειρουργός μπορεί να μετατρέψει (στο ένα τρίτο των περιπτώσεων) τον ανεγχείρητο όγκο σε εγχειρίσιμο αφαιρώντας τον μαζί με τη φλέβα ή την αρτηρία που εμπεριέχεται σε αυτόν. Ετσι, έχει αυξηθεί σημαντικά το ποσοστό των όγκων που αφαιρούνται και προσφέρεται η μοναδική πιθανότητα μακρότερης επιβίωσης ή και ίασης. Οι επεμβάσεις αυτές είναι πάρα πολύ δύσκολες τεχνικά και απαιτούν εμπειρότατη χειρουργική ομάδα. Αλλωστε αυτός είναι και ο λόγος που γίνονται σε ελάχιστα νοσοκομεία παγκοσμίως. Η ομάδα της Α’ Χειρουργικής Κλινικής του «Μητέρα» είναι η πρώτη στην Ελλάδα που δημοσίευσε σε αμερικανικό επιστημονικό περιοδικό («Journal of Pancreatic Cancer», Σεπτέμβριος 2019) σειρά 24 τέτοιων θεωρούμενων «ανεγχείρητων» περιστατικών που χειρουργήθηκαν με επιτυχία. Πλέον έχουμε προχωρήσει και σε αφαιρέσεις εμπλεκόμενων αρτηριών για πρώτη φορά στην Ελλάδα, όπως πρόσφατα δημοσιεύσαμε («International Journal of Surgery», Οκτώβριος 2020), ενώ ετοιμαζόμαστε να δημοσιεύσουμε σε αμερικανικό περιοδικό και τα επόμενα 30 περιστατικά «ανεγχείρητων» όγκων που εμείς αφαιρέσαμε. Με την εξειδικευμένη ομάδα μας διενεργούμε επεμβάσεις για όλες τις παθήσεις του πεπτικού συστήματος και ειδικά του παγκρέατος με πάνω από 30 παγκρεατεκτομές ετησίως, αφαιρέσεις «ανεγχείρητων» όγκων, παρακολουθώντας 100-120 ασθενείς ετησίως με καρκίνο παγκρέατος. Ολα τα παραπάνω δεν θα επιτυγχάνονταν χωρίς τη συντονισμένη και υψηλού επιπέδου συμβολή των ογκολόγων και των ακτινοθεραπευτών στο πλαίσιο της προεγχειρητικής θεραπείας. Με αυτούς τους τρόπους έχουμε επεκτείνει την επιβίωση των ασθενών από 4-6 μήνες σε σχεδόν τρία χρόνια κατά μέσο όρο, ενώ έχουμε ασθενείς που έχουν φτάσει τα πέντε, έξι και επτά χρόνια.

Καλύτερη πρόγνωση
Το μήνυμα για την Παγκόσμια Ημέρα κατά του Καρκίνου του Παγκρέατος (13 Νοεμβρίου) είναι θετικό, παρότι ο εν λόγω καρκίνος παραμένει μία επιθετική νόσος, η διάγνωση της οποίας συχνά γίνεται σε προχωρημένο στάδιο. Σήμερα, όμως, έχουμε στη διάθεσή μας όπλα που δεν υπήρχαν έως τώρα, χάρη στα οποία η πρόγνωση έχει βελτιωθεί σημαντικά. Ο ιατρός που θα επιλέξει ο ασθενής αποτελεί τον πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου διότι μόνο έτσι θα εξασφαλιστούν: α) η διάγνωση χωρίς καθυστέρηση, β) στοχευμένες και όχι περιττές και χρονοβόρες εξετάσεις που καθυστερούν τη θεραπεία, γ) ριζική εγχείρηση με ευρύτατο καθαρισμό, δ) συντονισμένη στρατηγική χρήση χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας και εγχείρησης με την ενδεδειγμένη για κάθε περίπτωση σειρά, ε) μετατροπή του «ανεγχείρητου» καρκίνου σε εγχειρλθσιμο με αφαίρεση των εμπλεκόμενων φλεβών και αρτηριών.

Ο κ. Γρηγόριος Τσιώτος είναι Χειρουργός, Διευθυντή; Α’ Χειρουργικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ