ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Μια «γυναικεία» αυτοάνοση πάθηση

Η ουρική νόσος είναι μια συχνή μεταβολική πάθηση που χαρακτηρίζεται από εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στις  αρθρώσεις και στους εξωαρθρικούς ιστούς. Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού των ενώσεων πουρίνης. Οι πουρίνες  είναι συγκεκριμένα αμινοξέα που βρίσκονται σε μια ποικιλία τροφίμων, ειδικά σε τρόφιμα ζωικής προέλευσης.

Οι πουρίνες δεν είναι επικίνδυνες ή επιβλαβείς για την υγεία , αλλά όταν το σώμα τις διασπά, παράγεται ουρικό οξύ. Η μεταβολική διαταραχή που ευθύνεται για την ουρική νόσο είναι η υπερουριχαιμία. Δεν υπάρχει ένας κοινά αποδεκτός ορισμός της υπερουριχαιμίας. Προτείνουμε ως ορισμό της, κάθε τιμή ουρικού οξέος του ορού μεγαλύτερη των 6mg/dl. Η τιμή αυτή δείχνει να είναι το όριο πάνω από το οποίο πιθανά θα έχουμε την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων Ουρικής Αρθρίτιδας.

Η  ουρική νόσος εκφράζεται κυρίως ως:

 1) Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία

 2) Ουρική Αρθρίτιδα

• Οξεία ουρική  αρθρίτιδα
• Νόσο των  μεσοδιαστημάτων  των  κρίσεων
• Χρόνια τοφώδη αρθρίτιδα

   3) Νεφρική νόσος

Το ουρικό οξύ είναι δυσδιάλυτο  στο νερό, συνεπώς  η υπερουριχαιμία έχει ως αποτέλεσμα να εναποτίθενται κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου σε διάφορα σημεία του σώματος .

Οι ασθενείς με ουρική νόσο (gout) πάσχουν από πολλαπλά  συνοδά νοσήματα:

Αρτηριακή Υπέρταση: 89%

Μεταβολικό Σύνδρομο: 63-87%  Παχυσαρκία: αυξημένος κίνδυνος ουρικής νόσου / Αύξηση βάρους: αυξημένος κίνδυνος ουρικής νόσου

Χρόνια Νεφρική Νόσος : 47%   Η υπερουριχαιμία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας  κινδύνου για την εμφάνιση την εξέλιξη της χρόνιας  νεφρικής νόσου.

Διαβήτης : 29-33%

Υπερλιπιδαιμία : 63%

Στεφανιαία Νόσος : 37%   Αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου

• Αυξημένη θνητότητα λόγω στεφανιαίας νόσου / Χαμηλές δόσεις ασπιρίνης και χρήση διουρητικών επάγουν αύξηση του ουρικού οξέος και αυξάνουν  τον κίνδυνο εμφάνισης ουρικής νόσου.
• Ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ουρικής νόσου

Καρδιακή Ανεπάρκεια : 12%

Ουρική νόσος και φλεγμονή

Η υπερουριχαιμία συνοδεύεται από συστηματική φλεγμονή ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν την παρουσία υπερηχογραφικών  ευρημάτων που παραπέμπουν ξεκάθαρα στην ύπαρξη κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στις αρθρώσεις ή τους τένοντες 30-50% ασθενών με μακράς διάρκειας ασυμπτωματική  υπερουριχαιμία.

Η ΙL-1β βρίσκεται στην κορυφή του καταρράκτη της φλεγμονής που προκαλεί τις συστηματικές εκδηλώσεις . Η IL-1β παίζει βασικό ρόλο στην παθοφυσιολογία πολλών  συνοδών νοσημάτων της ουρικής νόσου . η IL-1β ίσως συνδέει μοριακά την υπερουριχαιμία με πολλά από τα συνοδά νοσήματα.

Τι ισχύει για την ασυμπτωματική  υπερουριχαιμία ;

Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας:

Τιμή ουρικού οξέος στο αίμα ≥ 6 mg/dL και επί πλέον κάποιο από τα παρακάτω:

• Κλινική ή απεικονιστική παρουσία τόφων
• Συχνές κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας: ≥ 2 ανά έτος
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου ≥ 2
• Ουρολιθίαση από λίθους ουρικού μονονατρίου

Για την ασυμπτωματική  υπερουριχαιμία: πολύ υψηλά επίπεδα  ουρικού στο αίμα >12mg/dL  στους  άνδρες και >10mg στις  γυναίκες .

Θεραπευτικό Πρωτόκολλο ΕΟΦ για την Συμπτωματική Υπερουριχαιμία

Φαρμακευτική θεραπεία υπερουριχαιμίας

Α1. Χορήγηση Αλλοπουρινόλης

Α2. Ουρικοαπεκκριτικά φάρμακα

Προβενεκίδη

Σουλφινπυραζόνη

Βενζοβρωμαρόνη

Β1 Φεμπουξοστάτη:

Επί μη ανταπόκρισης στην αλλοπουρινόλη σε δόσεις ως 300mg

Μη φαρμακευτική θεραπεία

  Δίαιτα

• Μείωση της πρόσληψης των πουρινών
• Μείωση ποτών που περιέχουν φρουκτόζη
• Αύξηση των γαλακτοκομικών με χαμηλά λιπαρά
• Αύξηση πρωτεϊνούχων λαχανικών, κερασιών
• Μείωση αλκοόλ – αποφυγή κυρίως της μπύρας

Ανάκτηση φυσιολογικού βάρoυς – αποφυγή ταχείας απώλειας (έως 1Kg/μήνα)

Σε ασθενείς με νεφρολιθίαση:

• Πρόσληψη >2 λίτρα νερό/ημέρα
• Αλκαλοποίηση των ούρων
• Διακοπή/αλλαγή φαρμάκων (ασπιρίνη, διουρητικά)
• Μέτρια καθημερινή άσκηση

Συμπερασματικά

1. Προτείνεται ως πρώτης γραμμής θεραπεία η αλλοπουρινόλη έναντι της φεβουξοστάτης όχι γιατί υπάρχουν επαρκή δεδομένα από συγκριτικές μελέτες αλλά γιατί λαμβάνεται υπόψη το κόστος των δύο φαρμάκων καθώς και η αποτελεσματικότητά τους στην κατάλληλη δοσολογία
2. Στο σύνηθες δοσολογικό σχήμα της αλλοπουρινόλης (300mg/die), το 30-50% των ασθενών με φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν επιτυγχάνει το θεραπευτικό στόχο
3. Στους ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία προτείνεται η προσαρμογή της δόσης της αλλοπουρινόλης σύμφωνα με την κάθαρση κρεατινίνης, και αν δεν επιτευχθεί ο στόχος, η μετάβαση σε φεβουξοστάτη. Σημειώνεται ξεκάθαρα πάντως, ότι η φεβουξοστάτη έχει φανεί δραστικότερη σε νεφροπαθείς συγκριτικά με την αλλοπουρινόλη.
4. Προτείνεται ως όριο του sUA< 5mg/dL προκειμένου να διαλυθούν γρηγορότερα οι κρύσταλλοι και να αποφευχθούν οι κρίσεις.
5. Για πρώτη φορά αναφέρεται ότι η θεραπεία θα πρέπει να διατηρηθεί εφ’ όρου ζωής.
6. Αναφέρεται η συνήθης υποδοσολόγηση στις θεραπείες για τη μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος ως γενικό φαινόμενο.
7. Άμεση έναρξη υποουριχαιμικής θεραπείας ακόμη από το πρώτο επεισόδιο. Τα 8mg/dL αναφέρονται ως «πολύ υψηλά επίπεδα ουρικού» (σημαντικό γιατί οι περισσότεροι γιατροί δεν προτείνουν καν φαρμακευτική αγωγή για τέτοια επίπεδα ουρικού)
8. Σημειώνεται ξεκάθαρα ότι οι μελέτες επανειλημμένως εντοπίζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο όταν υπάρχει ουρική νόσος.
9. Αναφέρεται ότι η δίαιτα και η αλλαγή τρόπου ζωής έχουν μικρό αποτέλεσμα στη μείωση του ουρικού
10. Για πρώτη φορά προτείνεται ξεκάθαρα ως θεραπευτική επιλογή η συνδυασμένη θεραπεία ουρικοσταστικών και ουρικοδιουρητικών φαρμάκων σε ανθεκτικές μορφές νόσου

*Η Ελένη Κομνηνού είναι Ρευματολόγος, Διευθύντρια Κλινικής Αυτοάνοσων Ρευματικών Παθήσεων στο Μetropolitan General

ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Μια «γυναικεία» αυτοάνοση πάθηση