Επανάσταση στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ήπατος

Γράφει ο Χρήστος Δερβένης*

Ο καρκίνος του ήπατος είναι για τους άνδρες η δέκατη πιο συχνή νεοπλασία, ενώ για τις γυναίκες είναι η όγδοη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο.

Ο καρκίνος του ήπατος είναι η πέμπτη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στο γενικό πληθυσμό και από το 1980 η συχνότητα εμφάνισής του έχει τριπλασιαστεί. Θετική εξέλιξη αποτελεί η μείωση της εμφάνισής του στους νέους ασθενείς, κυρίως στο δυτικό κόσμο, λόγω της πρόληψης κάποιων ασθενειών όπως οι ηπατίτιδες, που αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα εκδήλωσης της νόσου. Αξιοσημείωτο είναι και το γεγονός ότι η νόσος προσβάλλει τρεις φορές περισσότερο τους άνδρες από ότι γυναίκες.

Γι’ αυτό, η διεθνής κοινότητα δίνει μεγάλη σημασία στην ευαισθητοποίηση των πολιτών και των ιατρών με στόχο την πρώιμη διάγνωση και την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του καρκίνου του ήπατος. Στη διεθνή αυτή προσπάθεια συμμετέχει και η χώρα μας.

Το ήπαρ και ο καρκίνος του ήπατος
Το ήπαρ είναι ένα σημαντικό όργανο του ανθρώπινου σώματος, που βρίσκεται πίσω από το πλευρικό τόξο στην άνω και δεξιά πλευρά της κοιλίας. Βοηθάει τον οργανισμό να παράγει, να χρησιμοποιεί και να αποθηκεύει την ενέργεια της τροφής, παράγοντας το μεγαλύτερο ποσοστών ουσιών που χρησιμοποιεί ο οργανισμός για να λειτουργήσει. Παράλληλα, παράγει την χολή, η οποία είναι ένα μείγμα ουσιών που χρησιμοποιεί το έντερο για την πέψη και την απορρόφηση των τροφών. Η χολή διαμέσου των χοληφόρων αγγείων πηγαίνει από το ήπαρ στο έντερο.

Ο πρωτοπαθής καρκίνος ήπατος – χοληφόρων αγγείων εμφανίζεται όταν τα κύτταρα στο ήπαρ αυξάνονται και πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα, δημιουργώντας μία μάζα που ονομάζεται όγκος.  Τα κύτταρα αυτά μπορούν να είναι ηπατοκύτταρα (ηπατοκυτταρικός όγκος) ή να είναι κύτταρα των χοληφόρων αγγείων και να σχηματίζουν έναν όγκο (χολαγγειοκαρκίνωμα) που αναπτύσσεται μέσα ή κοντά στο ήπαρ και το προσβάλλει. Όταν ο όγκος μεγαλώνει στα χοληφόρα αγγεία μέσα στο ήπαρ ονομάζεται ενδο-ηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, ενώ ονομάζεται εξω-ηπατικό όταν μεγαλώνει στα χοληφόρα εκτός του ήπατος προς το πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο. Σε αυτό το άρθρο εστιάζουμε  στο χολαγγειοκαρκίνωμα που προσβάλλει το ήπαρ. Δευτεροπαθής ή μεταστατικός ονομάζεται ο όγκος στο ήπαρ που έχει προέλθει από καρκινικά κύτταρα που έχουν αναπτυχθεί σε ένα άλλο όργανο πρώτα και μετά πήγαν στο ήπαρ.

Τι προκαλεί την νόσο
Στα αίτια εμφάνισης του ηπατοκυτταρικού καρκίνου ανήκουν οι ηπατίτιδες, ο αλκοολισμός, το μεταβολικό σύνδρομο και όλοι οι παράγοντες που οδηγούν σε ηπατική κίρρωση. Υπάρχει όμως και ο σποραδικός ηπατοκυτταρικός καρκίνος για τον οποίο δε γνωρίζουμε το αίτιο εμφάνισής του και αντιστοιχεί στο 5% των περιπτώσεων ηπατοκυτταρικών όγκων.

Ο καρκίνος των χοληφόρων είναι πιο περίπλοκος όσον αφορά την αιτιολογία του, διότι πέρα από κάποιες γενετικές παθήσεις όπως η σκληρυντική χολαγγειΐτιδα και η νόσος Caroli, τις περισσότερες φορές η αιτιοπαθογένειά του είναι άγνωστη. Παρόλα αυτά, έχει βρεθεί συσχετισμός με κάποιες παρασιτολογικές λοιμώξεις και με τη χρήση χημικών ουσιών. Είναι πολύ πιο σπάνια η εμφάνισή του από τους άλλους όγκους του ήπατος και εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά είναι πιο επιθετικής μορφής.

Η μεταστατική νόσος του ήπατος εξαρτάται από την πρωτοπαθή εστία εμφάνισης του καρκίνου. Το ήπαρ αποτελεί το πιο συχνό όργανο εντόπισης μεταστατικής νόσου.

Πόσα άτομα πάσχουν 
Στη χώρα μας ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος βρίσκεται στην τέταρτη θέση αιτιών θανάτου από καρκίνο στους άνδρες και στην πέμπτη για τις γυναίκες, ενώ ως μεταστατικός καρκίνος είναι πολύ πιο συχνός. Το 80% των πρωτοπαθών όγκων αφορούν τον ηπατοκυτταρικό τύπο (10-18% αφορούν το χολαγγειοκαρκίνωμα και 1-2% άλλους σπάνιους πρωτοπαθείς όγκους όπως το αγγειοσάρκωμα).

Πόσο σοβαρή είναι η νόσος; 
Το 43% των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνο πρώιμου σταδίου έχουν πενταετή επιβίωση σε ποσοστό που ανέρχεται σε 31%, ενώ αυτό μειώνεται στο 11% εάν η νόσος είναι προχωρημένου σταδίου. Σε στάδιο όπου ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος έχει δώσει μεταστάσεις η πενταετής επιβίωση μειώνεται σε 3%.

Σε πρώιμο στάδιο το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα έχει πενταετή επιβίωση, 15% και 6% σε προχωρημένο στάδιο ενώ, μειώνεται στο 2% εάν έχει δώσει μεταστάσεις.
Τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών από τις μεταστάσεις στο ήπαρ εξαρτώνται από τον τύπο και τη συμπεριφορά του πρωτοπαθούς όγκου, καθώς και από τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας. Ξέρουμε σήμερα ότι, συγκεκριμένα για τις μεταστάσεις από κολο-ορθικό καρκίνο και νευροενδοκρινείς όγκους χαμηλής κακοήθειας, η χειρουργική αφαίρεση αυτών των όγκων από το ήπαρ προσφέρει σημαντικά στην αύξηση της συνολικής επιβίωσης των ασθενών και αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της συνολικής τους θεραπείας.

Είναι πολύ σημαντικό δε να τονίσουμε ότι σήμερα η χειρουργική  ήπατος – χοληφόρων αγγείων βρίσκεται σε πολύ προηγμένο στάδιο και σε συνδυασμό με την έγκαιρη διάγνωση καθώς και με τη δυνατότητα παροχής ολοκληρωμένης φροντίδας και θεραπευτικών μεθόδων σε εξειδικευμένα κέντρα, η συνολική επιβίωση των ασθενών και η ποιότητα της ζωής τους αλλάζει ραγδαία προς το καλύτερο.

Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα του καρκίνου ήπατος – χοληφόρων;
Στα πρώιμα στάδια μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθεί, καθώς δεν παρουσιάζει συνήθως συγκεκριμένα συμπτώματα, γεγονός που δυσχεραίνει την πρώιμη διάγνωση. Παρόλα αυτά, ιδίως οι όγκοι που βρίσκονται στα χοληφόρα αγγεία μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη με αποτέλεσμα την εμφάνιση ίκτερου (κίτρινη χροιά δέρματος και ματιών) και κνησμού, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση σε πρώιμο στάδιο. Επίσης, ασθενείς με γνωστό ηπατολογικό πρόβλημα έχουν διαγνωσθεί από τα συμπτώματα της αρχικής τους ασθένειας και έτσι βρίσκονται σε παρακολούθηση, με πολλές πιθανότητες έγκαιρης διάγνωσης. Εάν υπάρχουν, τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι η κόπωση, η απώλεια βάρους και η αλλαγή διάθεσης όπως δυσθυμία, ενώ λιγότερο συχνό σύμπτωμα είναι ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου ήπατος – χοληφόρων
Με τα σύγχρονα μέσα ιατρικής απεικόνισης όπως ο αξονικός τομογράφος και η μαγνητική τομογραφία είμαστε σε θέση να ανιχνεύσουμε τους όγκους ήπατος σε πολύ πρώιμο στάδιο. Δυστυχώς όμως, επειδή ακριβώς σε αυτό το στάδιο σπανίως δίνουν συμπτώματα, δεν γίνονται οι απαραίτητες εξετάσεις. Επίσης, επειδή χρονικά δε γνωρίζουμε ακριβώς στο γενικό πληθυσμό ποιοι άνθρωποι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτών των όγκων, αλλά και χρονικά πότε ακριβώς αναπτύσσονται, δεν υπάρχει μία μέθοδος προληπτικών εξετάσεων ανίχνευσής τους.
Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς οι οποίοι γνωρίζουμε ότι πάσχουν από μία νόσο που αποτελεί υπόβαθρο εμφάνισης ηπατικού καρκίνου και παρακολουθούνται συχνά.
Παράλληλα χρησιμοποιούνται αιματολογικές εξετάσεις λειτουργίας του ήπατος και καρκινικών δεικτών, καθώς και διάφορες μέθοδοι βιοψίας των όγκων αυτών, όποτε υπάρχει αμφιβολία.

Ποιες είναι οι διαθέσιμες θεραπείες 
Η ογκολογική αντιμετώπιση, στο σύνολο των όγκων του ήπατος, έχει κάνει άλματα στη σύγχρονη εποχή. Η ογκολογία και η χειρουργική ογκολογία βρίσκονται σήμερα σε ένα στάδιο επανάστασης  όσον αφορά την κατανόηση του καρκίνου και των θεραπειών του, ιδίως για το ήπαρ, ακόμη περισσότερο τα τελευταία χρόνια, λόγω των νέων θεραπειών των ιογενών ηπατιτίδων και της κίρρωσης από άλλα αίτια. Άλματα επίσης έχουν γίνει στη χημειοθεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκίνου αλλά και του χολαγγειοκαρκινώματος.
Η χειρουργική του ήπατος και των χοληφόρων αγγείων βρίσκεται σε αλματώδη ανάπτυξη λόγω της βελτίωσης τόσο των τεχνικών και της τεχνολογίας, αλλά και της καλύτερης κατανόησης της ηπατικής λειτουργίας. Επίσης, η παράλληλη ανάπτυξη της επεμβατικής ακτινολογίας έχει προσθέσει άλλο ένα όπλο στην φαρέτρα της αντιμετώπισης των ηπατικών καρκίνων, όπως η τοπική καταστροφή των όγκων με διάφορες πηγές ενέργειας ή ο χημειο-εμβολισμός τους.

Σε ποια κέντρα πρέπει να αντιμετωπίζεται ο καρκίνος ήπατος – χοληφόρων;
Η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του ήπατος και των χοληφόρων πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών. Έχει αποδειχθεί διεθνώς ότι, όταν η αντιμετώπιση γίνεται στα εξειδικευμένα αυτά κέντρα τότε η διάγνωση και η σταδιοποίηση του καρκίνου είναι πιο ακριβείς, αλλά και μετά την επέμβαση, οι πιθανότητες επιπλοκών και θανάτου  από μια τόσο δύσκολη θεραπεία είναι μικρότερες, με αποτέλεσμα η επιβίωση των ασθενών μετά τη θεραπεία να είναι σημαντικά καλύτερη.

Στις αναπτυγμένες χώρες μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα μπορούν να πραγματοποιούνται τέτοιες επεμβάσεις. Στην Ελλάδα υπάρχουν εξειδικευμένες ομάδες που ασχολούνται με τη νόσο, οι οποίες οφείλουν να μετατραπούν σε κέντρα αριστείας και να είναι τα μόνα που θα αντιμετωπίζουν τη νόσο.

Σήμερα στο Μetropolitan Hospital η εξειδικευμένη ομάδα ιατρικού δυναμικού (χειρουργών, ογκολόγων, γαστρεντερολόγων/ενδοσκόπων, επεμβατικών ακτινολόγων, αναισθησιολόγων), νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού είναι έτοιμη να παράσχει ολοκληρωμένη φροντίδα τους ασθενείς με καρκίνο ήπατος και χοληφόρων, όλων των τύπων και σε όλα τα στάδια αυτής της σοβαρής ασθένειας.

Επίσης, η κλινική μας προσφέρει εναλλακτικές λύσεις σε ασθενείς όπου λόγω της έκτασης της νόσου του δε μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική αφαίρεση του όγκου τους. Έτσι με νέες πρωτοποριακές μεθόδους τοπικής καταστροφής του νεοπλάσματος (MWA, RFA και IRE) σε συνεργασία με τους επεμβατικούς ακτινολόγους, μπορούμε να καταστρέψουμε τοπικά τον όγκο, δίνοντας μεγαλύτερες δυνατότητες επιβίωσης και προσφέροντας καλύτερη ποιότητα ζωής, σε ασθενείς που παλαιότερα ήταν καταδικασμένοι.

Να σημειώσουμε ότι τα συμπτώματα και οι παράγοντες κινδύνου που προαναφέρθηκαν μπορεί να έχουν πολλές αιτίες και να αποτελούν ένδειξη για κάποια άλλη νόσο.  Εάν όμως, έχετε τακτικά ένα ή περισσότερα από τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν, τα οποία είναι επίμονα και επιδεινώνονται  ή έχετε κάποια ασθένεια η οποία είναι προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση καρκίνου του ήπατος, μιλήστε με τον γιατρό σας το συντομότερο δυνατόν. Εάν ένας φίλος ή μέλος της οικογένειάς σας έχει κάποιο από αυτά τα συμπτώματα, ζητήστε τους να κάνουν το ίδιο.
Η ευαισθητοποίηση όλων μας απέναντι στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του ήπατος και των χοληφόρων φέρνει και τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα, οπότε η επίσκεψη στο γιατρό μπορεί να σας σώσει τη ζωή.

*O κ. Χρήστος Δερβένης, είναι Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος και Διευθυντής Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας – Χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος του Metropolitan Hospital