Καρκίνος παχέος εντέρου: Η έγκαιρη διάγνωση οδηγεί σε ίαση

Γράφει ο Γιάννης Τσοπελας* 

Το παχύ έντερο ή κόλον αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού συστήματος. Έχει μήκος περίπου 1,5 m ( από 1m έως  3m) και είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρολυτών, την μετατροπή των άπεπτων τροφών σε κόπρανα, καθώς και για την αποθήκευση αυτών μέχρι την αφόδευση τους.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού (ΚΠΕ-Ο) είναι μια συχνή και θανατηφόρα ασθένεια αν δεν υπάρξει θεραπεία. Είναι από τους πιο συχνούς καρκίνους στον άνδρα μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού.

Αν και η θνησιμότητα έχει μειωθεί σταδιακά από το 1990 σε ποσοστό περίπου 3% ετησίως, τα τελευταία 15 χρόνια εξακολουθεί να παραμένει η τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες και η δεύτερη στην Ελλάδα. Προσβάλει συχνότερα τους άνδρες  σε αναλογία 1,5 προς 1 σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ το 30% των περιπτώσεων καρκίνου παχέος εντέρου εντοπίζεται στο ορθό, στα τελευταία 15cm του παχέος εντέρου. Αν και θεωρείται από καιρό μια ασθένεια της δημογραφικής γήρανσης, στοχεύει τώρα άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών, μερικές φορές, δεκαετίες πριν από την συνιστάμενη ηλικία που προορίζονται να υποβληθούν στην πρώτη κολονοσκόπηση διαλογής (screening).

Μεταξύ των ατόμων ηλικίας >50 ετών, η συχνότητα και η θνησιμότητα της νόσου μειώνονται κατά τα τελευταία έτη, κυρίως λόγω προσυμπτωματικού ελέγχου και επιτήρησης από τα προγράμματα που προωθούν την κολονοσκόπηση και τον έλεγχο των κοπράνων.Για λόγους που δεν κατανοούμε πλήρως, έχει αυξηθεί η συχνότητα εμφάνισης του ΚΠΕ-Ο κάτω από την ηλικία των 50 με απίστευτους ρυθμούς.

Η θνησιμότητα των νεαρών ενηλίκων με ΚΠΕ-Ο είναι υψηλή, κυρίως επειδή αυτοί οι ασθενείς τείνουν να διαγνωστούν με νόσο τελικού σταδίου  το 86% των νέων αυτών ασθενών ήταν συμπτωματικοί κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Καθ’ όσον οι γιατροί παραλείπουν συχνά τα συμπτώματα του ΚΠΕ-Ο στους νέους ασθενείς, με συνέπεια, λανθασμένη αρχική διάγνωση να εμφανίζεται σε περίπου 15-50% των περιπτώσεων.

Παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τον πρώιμο ΚΠΕ-Ο  εκτός από την γενετική προδιάθεση και το οικογενειακό ιστορικό, τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου κ.α., η παχυσαρκία και ο διαβήτης ίσως είναι η αιτία της αύξησης του ΚΠΕ-Ο στους νέους ασθενείς.

Τα συμπτώματα της ανάπτυξης ΚΠΕ-Ο δημιουργούνται συνήθως λόγω της αύξησης του όγκου εντός του αυλού του οργάνου, η λόγω επέκτασης σε άλλα όργανα της κοιλίας, και ως εκ τούτου, η συμπωματική εκδήλωση του ΚΠΕ-Ο, αντανακλά συνήθως σχετικά προχωρημένη νόσο.

Τυπικά συμπτώματα/σημεία που συνδέονται με ΚΠΕ-Ο και ειδικά αποδίδονται απευθείας στον όγκο είναι τα εξής:
1. αιματοχεσία ή μέλαινες κενώσεις,
2. κοιλιακό άλγος,
3. ανεξήγητος σιδηροπενική αναιμία,
4. αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου και
5. απώλεια βάρους.

Η αιματοχεσία είναι πιο συχνή στον καρκίνο του ορθού και του σιγμοειδούς, παρά του λοιπού κόλου. Η λανθάνουσα αιμορραγία εξαρτάται από τη θέση αλλά όχι από το στάδιο του καρκίνου.
Όγκοι στο τυφλό και το ανιόν κόλον χαρακτηρίζονται από τετραπλάσια ημερήσια απώλεια αίματος (9 ml/ημέρα) έναντι όγκων σε άλλες θέσεις. Τέλος, η σιδηροπενική αναιμία οδηγεί στην αποκάλυψη ΚΠΕ-Ο, καθυστερημένα.

Το κοιλιακό άλγος μπορεί να οφείλεται σε επεισόδια ατελούς εντερικής απόφραξης, περιτοναϊκή διασπορά ή διάτρηση εντέρου και συνοδό γενικευμένη περιτονίτιδα. Επιπλέον, ο τεινεσμός μπορεί να οφείλεται σε διήθηση των μυών του εδάφους της πυέλου ή σε διήθηση του ισχιακού και του θυρεοειδούς νεύρου σε περιπτώσεις τοπικά εκτεταμένης νόσου.

Αλλαγή των εντερικών συνηθειών παρατηρείται συνήθως σε όγκους του αριστερού κόλου. Αντίθετα με τους όγκους του δεξιού κόλου που έχουν την τάση να σχηματίζουν πολύποδες ή να αναπτύσσονται ταχέως, οι όγκοι του αριστερού κόλου αναπτύσσονται συνήθως κυκλοτερώς ή δακτυλιοειδώς, προκαλώντας μείωση της διαμέτρου του εντερικού αυλού με συνέπεια δυσκοιλιότητα, διάρροια ή εντερική απόφραξη, ενώ περιγράφεται ως σύμπτωμα των όγκων του ορθού και η μείωση της διαμέτρου των κοπράνων.

Άλλα πιθανά συμπτώματα αποτελούν η κοιλιακή διάταση, η ναυτία, οι έμετοι, η απώλεια βάρους και η κόπωση.

Ασθενείς συμπτωματικοί κατά τη στιγμή της διάγνωσης έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με τους ασυμπτωματικούς (πενταετής επιβίωση 49% και 71%, αντίστοιχα). Ασθενείς οι οποίοι είναι συμπτωματικοί κατά τη διάγνωση, συνήθωςέχουν πιο προχωρημένη νόσο και χειρότερη πρόγνωση.

Απόφραξη ή/και διάτρηση, σχετίζονται με πτωχή πρόγνωση ανεξαρτήτως σταδίου της νόσου, ενώ όγκοι που εκδηλώνονται με αιμορραγία πιστεύεται ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση εξαιτίας της τάσης να διαγιγνώσκονται νωρίτερα. Η αιμορραγία όμως δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα της έκβασης.

Για ίδια στάδια νόσου, καρκίνοι περιφερικότερα της περιτοναϊκής ανάκαμψης (ορθοσιγμοειδές-ορθό) έχουν χειρότερη πενταετή επιβίωση έναντι των κεντρικότερων καρκίνων, ενώ οι περιφερικοί όγκοι του ορθού εμφανίζουν χειρότερη πρόγνωση από τους κεντρικούς για το ίδιο στάδιο.

Αιμορραγία από το ορθό παρατηρείται συχνότερα με περιφερικούς όγκους, και το μεγαλύτερο ποσοστό των περιφερικών όγκων του ορθού είναι σε πιο πρώιμο στάδιο σε σύγκριση με τους κεντρικότερους όγκους. Έτσι οι όγκοι που εμφανίζονται με αιμορραγία από το ορθό (συνήθως αυτοί που αφορούν τα περιφερικά τμήματα του παχέος εντέρου και του ορθού) θεωρείται ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση λόγω της τάσης τους να διαγνωσθούν σε προγενέστερο στάδιο. Ωστόσο, η αιμορραγία δεν είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της έκβασης.

Η διάγνωση της νόσου επιτυγχάνεται κατόπιν απεικόνισης του εντερικού αυλού είτε σε ασθενείς με τουλάχιστον ένα από τα προαναφερθέντα συμπτώματα (σε συμπτωματικούς ασθενείς) είτε σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Οι πλέον αξιόπιστες απεικονιστικές μέθοδοι που διατίθενται είναι κυρίως η κολονοσκόπηση και λιγότερο ο βαριούχος υποκλυσμός (ΒΥ).

Η κολονοσκόπηση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον έλεγχο του παχέος εντέρου τόσο σε συμπτωματικούς όσο και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Εντοπίζει τις πρωτοπαθείς αλλά και τις σύγχρονες βλάβες κατά μήκος του παχέος εντέρου, ενώ προσφέρει τις δυνατότητες της πολυπεκτομής και της λήψης βιοψιών. Είναι σημαντικό να εξετάζεται όλο το μήκος του παχέος εντέρου για την ανάδειξη πιθανόν σύγχρονων βλαβών, ενώ εάν κακοήθης απόφραξη αποκλείει την προεγχειρητική κολονοσκόπηση, αυτή θα πρέπει να πραγματοποιείται αργότερα.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ΚΠΕ-Ο είναι ενδοαυλικές μάζες που προέρχονται από τον βλεννογόνο . Οι μάζες μπορεί να είναι εξωφυτικές ή πολυειδείς ή επίπεδες . Κυκλοτερείς βλάβες έχουν ακτινολογική εικόνα (ΒΥ) ως επί «δαγκωμένου μήλου». Αιμορραγία μπορεί να δει κανείς σε εύθρυπτες βλάβες, νεκρωτικές η εξελκωμένες.

Ο βαριούχος υποκλυσμός (ΒΥ), είναι μια εξέταση που χρησιμοποιείται όλο και πιο λίγο μια και υπολείπεται σε αξιοπιστία, ειδικότητα και ευαισθησία της κολονοσκόπησης, όμως καμμιά φορά και για ειδικές περιπτώσεις μας είναι χρήσιμος.

Μια ποικιλία δεικτών έχουν συσχετιστεί με ΚΠΕ-Ο, ιδιαίτερα το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA). Ωστόσο, όλοι αυτοί οι δείκτες, συμπεριλαμβανομένων CEA και CA 19-9, έχουν μια χαμηλή διαγνωστική ικανότητα στον εντοπισμό αρχόμενου και μη μεταστατικού ΚΠΕ-Ο λόγω σημαντικής επικάλυψης με καλοήθη νοσήματα και χαμηλή ευαισθησία για το πρώιμο στάδιο της νόσου.
Τα σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με τον καρκίνο του παχέος εντέρου, είναι μη ειδικά και η διαφορική διάγνωση, ιδίως στους ασθενείς που παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος και αιματοχεσία (πρωκτική αιμορραγία), είναι ευρεία. Πολλά νοσήματα προκαλούν σημεία ή συμπτώματα που είναι παρόμοια αυτά του ΚΠΕ-Ο συμπεριλαμβανομένων άλλες κακοήθειες, καθώς και καλοήθεις βλάβες, όπως αιμορροΐδες, εκκολπωματίτιδα, λοίμωξη ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

Στη διαφορική διάγνωση μιας μάζας παχέος εντέρου περιλαμβάνονται το σάρκωμα Kaposi, τα λεμφώματα και τα καρκινοειδή και αρκετά άλλα νεοπλάσματα και παθήσεις.

Για ασθενείς ηλικίας <40 ετών δεν απαιτείται έλεγχος του παχέος εντέρου, παρά μόνον επί επεισοδίου απώλειας ελάχιστης ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής πρέπει να διερευνάται με λεπτομερή κλινική εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής και πρώκτο- ή ορθοσιγμοειδοσκόπηση σε επίπεδο εξωτερικού ασθενούς. Επί απουσίας εμφανούς αιτίας, οι ασθενείς πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω με ολική κολονοσκόπηση, μιας και το 67-80% των πολυπόδων του παχέος εντέρου εντοπίζονται περιφερικότερα από την αριστερή κολική καμπή.

Για ασθενείς ηλικίας 40-49 ετών οι οποίοι δεν ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο με βάση το ιστορικό και τη συμπτωματολογία τους, δεν απαιτείται προσυμπτωματικός έλεγχος του κατώτερου πεπτικού παρά μόνον επί επεισοδίου απώλειας ελάχιστης ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό. Σε ασθενείς ηλικίας ≥50 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο, ο προσυμπτωματικός έλεγχος πρέπει να αρχίζει στην ηλικία των 50 ετών, οι δε διαγνωστικές μέθοδοι οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι: Δοκιμασία αναζήτησης λανθάνουσας απώλειας αίματος από το ορθό  και επί θετικού αποτελέσματος ολική κολονοσκόπηση.

Μόλις γίνει η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, ο ασθενής πρέπει να κάνει απεικονιστικό έλεγχο για την έκταση της νόσου (τοπική και απομακρυσμένη), για να μπορέσουμε έτσι να καθορίσουμε την θεραπεία του και την πρόγνωση. Η βιοψία του δείγματος από την κολονοσκόπηση είναι σημαντική, πριν από την λήψη μιας απόφασης σχετικά με την ανάγκη για περαιτέρω εξετάσεις ή θεραπεία κυρίως χειρουργική.

Απεικονιστικά, ενδοσκοπικά και διεγχειρητικά ευρήματα χρειάζονται για να σταδιοποιήσουμε ένα ασθενή με ΚΠΕ-Ο σε κλινικό στάδιο, ενώ η αξιολόγηση για το παθολογονατομικό στάδιο (ονομάζεται pT, pN, pM, pTNM), απαιτεί την ιστολογική εξέταση του δείγματος μετά την κολεκτομή. Τρία συστήματα σταδιοποίησης χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν την έκταση της νόσου. Αρχικά καθιερώθηκε η σταδιοποίηση κατά Dukes (και η εν συνεχεία τροποποίησή της κατά Astler-Coller) προκειμένου να επιτευχθεί η οργανωμένη καταγραφή της έκτασης της τοπικό-περιοχικής νόσου, να καθορισθούν οι θεραπευτικοί χειρισμοί, να εκτιμηθεί η πρόγνωση και να ελεγχθούν τα θεραπευτικά αποτελέσματα, ενώ πιο πρόσφατα αναπτύχθηκε η σταδιοποίηση κατά TNM, την οποία και σχεδόν όλοι χρησιμοποιούμε.

Το σύστημα ΤΝΜ (Tumor (πρωτοπαθής όγκος ), Node ( επιχώριοι λεμφαδένες), Metastases ( απομακρυσμένες μεταστάσεις-TNM) της American Joint Committee on Cancer/Union forInternational Cancer Control είναι το σύστημα που σχεδόν όλοι σήμερα προτιμούν για την σταδιοποίηση του ΚΠΕ-Ο.

Η θεραπεία είναι η χειρουργική εκτομή ή αλλιώς κολεκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου ή και ολόκληρου. Η εξ’ελιξη όμως της Χειρουργικής σε συνδυασμό με την υψηλή τεχνολογία του 21 αιώνα μας δίνει τη δυνατότητα  στη χειρουργική του παχέος εντέρου να επέμβουμε με τον ελάχιστο δυνατό τρόπο (minimal invasive surgery). Έτσι, έχουμε τη λαπαροσκοπική κολεκτομή, όπου στη χειρουργική του παχέος εντέρου τα πλεονεκτήματα υπερέχουν κατά πολύ, για τον ασθενή, έναντι της ανοικτής χειρουργικής.

Η χειρουργική εμπειρία με μεγάλη σειρά  λαπαροσκοπικών κολεκτομών δίνει τη δυνατότητα για ασφαλή, ογκολογικά χειρουργεία και πλήρη εκτομή του όγκου με λεμφαδενικό καθαρισμό, λόγω της μεγέθυνσης που παρέχει η λαπαροσκόπηση και του ευκρινέστερου εγχειρητικού πεδίου. Η γρήγορη έξοδος από το νοσοκομείο και η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου συνηγορούν για τη σπουδαιότητα της λαπαροσκοπικής  κολεκτομής με μεγάλα οφέλη για τον ασθενή. Η λαπαροσκοπική κολεκτομή επιτρέπει στον χειρουργό να κάνει την επέμβαση με πολύ μικρές τομές. Αναλόγως του είδους της επέμβασης, οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν σπίτι τους σε λίγες ημέρες και στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ πιο γρήγορα από ασθενείς , οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε « ανοικτή» επέμβαση.

Ανάλογα με τη  σταδιοποίηση της νόσου συχνά απαιτείται μετεγχειρητική χημειοθεραπεία που είναι απαραίτητη και βελτιώνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς σε περιπτώσεις όγκων που διηθούν όλο το εντερικό τοίχωμα , ή έχουν διηθήσει τους επιχώριους λεμφαδένες ή σε περιπτώσεις που υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις ( όπως συχνά συμβαίνει στο ήπαρ ή τους πνεύμονες, χωρίς να αποκλείονται σπανιότερα και εντοπίσεις σε άλλα όργανα).

Τέλος ειδικά για τον καρκίνο του ορθού και ειδικότερα για όγκους σταδίου ≥Τ3 ή όταν υπάρχει λεμφαδενική διήθηση  είναι απαραίτητη η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία, που σε συνδυασμό με τη χειρουργική επέμβαση που ακολουθεί και την εν συνεχεία μετεγχειρητική  χημειοθεραπεία έχουν βελτιώσει σημαντικά τα ποσοστά επιβίωσης της νόσου.

Συμπερασματικά εάν κάποιος παρουσιάσει ένα από τα συμπτώματα που προανέφερα ασχέτως ηλικίας πρέπει να επισκέπτεται τον ιατρό για περαιτέρω έλεγχο, μετά δε την ηλικία των 50 ετών ακόμα και ασυμπτωματικός πρέπει να υποβάλλεται προληπτικά σε κολονοσκόπηση γιατί η έγκαιρη  διάγνωση οδηγεί σε ίαση από τον καρκίνο του παχέος εντέρου, τα τελευταία χρόνια δε η νόσος προσβάλλει σε συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά και νεότερες ηλικίες και μάλιστα χωρίς οικογενειακό ιστορικό ή προδιαθεσικά σύνδρομα ( όπως οικογενειακή πολυποδίαση ή σύνρομο Lynch).

*Ο Γιάννης Τσοπελας είναι Διευθυντής Χειρουργός στο Metropolitan Hospital.