Τουλάχιστον 60 νέοι ασθενείς με πνευμονική εμβολή ανά 100.000 κατοίκους, εκτιμάται βάσει διεθνών βιβλιογραφικών δεδομένων ότι καταγράφονται κάθε χρόνο στην Ελλάδα, ενώ μελέτη που εκπόνησε η Πνευμονολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας χάρη στο πρότυπο Ιατρείο Πνευμονικής Εμβολής, έχει δείξει ότι στη Θεσσαλία για παράδειγμα που έχει λίγο περισσότερους από 700.000 κατοίκους αναμένονται ετησίως 420 ασθενείς με πνευμονική εμβολή.

Κι ενώ στη Θεσσαλία γίνεται ακριβής καταγραφή των περιστατικών, μελέτες από την υπόλοιπη Ελλάδα αναδεικνύουν γεωγραφικά διαμερίσματα στα οποία δηλώνονται μόνο το 1/3 ή το 1/4 των αναμενόμενων κρουσμάτων. Συνεπώς, η νόσος υποδιαγιγνώσκεται και συνεπώς υποθεραπεύεται.

Ως πνευμονική εμβολή ορίζεται η ξαφνική απόφραξη της κύριας αρτηρίας των πνευμόνων. Αυτό οφείλεται συνήθως στη δημιουργία θρόμβου σε κάποια άλλη περιοχή του σώματος ο οποίος, αφού αποσπαστεί, καταλήγει με την κυκλοφορία του αίματος στον πνεύμονα, μπλοκάροντας την πρόσληψη οξυγόνου και την αντλητική λειτουργία της καρδιάς. Η πιο συνήθης περιοχή δημιουργίας τέτοιων θρόμβων είναι η εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων, μια πάθηση γνωστή και ως εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Η πνευμονική εμβολή αποτελεί μια σχετικά συχνή πάθηση, προσβάλλει ανθρώπους κάθε ηλικίας (πολύ συχνά νοσηλευόμενους ή χειρουργημένους ασθενείς) και εκδηλώνεται με ποικίλα και συχνά άτυπα συμπτώματα κάνοντας την διαγνωστική προσέγγιση συχνά δυσχερή. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια, και το συχνότερο κλινικό σημείο είναι η ταχύπνοια . Άλλα συμπτώματα είναι ο πλευριτικός πόνος, ο βήχας και η αιμόπτυση.

Σε αρκετές περιπτώσεις εάν η πνευμονική εμβολή δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να είναι θανατηφόρος, καθώς το 1/10 των πασχόντων καταλήγουν μέσα στην πρώτη ώρα. Από αυτούς που επιβιώνουν μετά την πρώτη ώρα, τα 2/3 θα παραμείνουν αδιάγνωστοι και μόνο στο 1/3 θα τεθεί η διάγνωση ώστε να λάβουν κατάλληλη θεραπεία. Μακροπρόθεσμα ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των ασθενών μπορεί να έχουν ποικίλου βαθμού αναπνευστική δυσχέρεια, ιδιαίτερα κατά την άσκηση (πνευμονική υπέρταση).

Η γρήγορη αναγνώριση της νόσου έχει πολύ μεγάλη σημασία, αφού οι νεότερες συντηρητικές και επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές έχουν βελτιώσει σημαντικά τις πιθανότητες ίασης και έχουν περιορίσει τη θνητότητα.

Προσφάτως ο Ευθύμιος Αυγερινός, MD, PhD, FACS, FEBVS, καθηγητής  Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιου του Πίτσμπεργκ ανακοίνωσε στο ετήσιο συνέδριο της Αμερικανικής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας τα αποτελέσματα για τις πρωτοποριακές ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης της δυνητικά θανατηφόρου Πνευμονικής Εμβολής, όταν δηλαδή ο θρόμβος φεύγει από τα πόδια και πηγαίνει στους πνεύμονες και αποφράσσει την καρδιοπνευμονική κυκλοφορία. Ο διαπρεπής Έλληνας επιστήμονας μίλησε στο ygeiamou.gr για το πως θα σωθούν περισσότερες ζωές στο μέλλον.

Κύριε Αυγερινέ ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή, ώστε να κατανοήσει και το κοινό τι συνεπάγεται η καινοτομία της νέας μεθόδου αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής για την υγεία των ασθενών. Σήμερα, πως αντιμετωπίζεται η νόσος; 

O Ευθύμιος Αυγερινός, καθηγητής  Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιου του Πίτσμπεργκ

Η θεραπεία για την πνευμονική εμβολή στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη, ώστε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και η πορεία της νόσου να παρακολουθούνται στενά. Η βάση της αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής είναι τα αντιπηκτικά φάρμακα και για τους περισσότερους δεν απαιτείται κάτι παραπάνω. Τα αντιπηκτικά δεν διαλύουν το θρόμβο, δίνουν όμως χρόνο στο σώμα να τον διαλύσει με τα φυσικά θρομβολυτικά του αίματος σε διάστημα αρκετών ημερών.
Δυστυχώς, στις περιπτώσεις όπου η πνευμονική εμβολή απειλεί άμεσα τη ζωή μας, θα πρέπει να ληφθούν πιο επιθετικά μέτρα αντιμετώπισής της. Τα αντιπηκτικά σ’αυτές τις περιπτώσεις δεν επαρκούν και πρέπει να χορηγηθούν θρομβολυτικά που μπορούν να διαλύσουν τους θρόμβους στον πνεύμονα άμεσα. Τα θρομβολυτικά μπορούν να χορηγηθούν είτε μέσω μιας περιφερικής φλέβας (συστηματική θρομβόλυση), είτε μέσω ενός καθετήρα που τοποθετείται μέσα στο θρόμβο στον πνεύμονα (διαδερμική διακαθετηριακή θρομβόλυση). Ο σημαντικότερος κίνδυνος αυτής της θεραπείας είναι η αιμορραγία, καθώς ακόμα και οι εκτός πνεύμονα «καλοί» θρόμβοι που βρίσκονται στο σώμα μας ενδέχεται να διαλυθούν. Η συστηματική θρομβόλυση χρησιμοποιεί 5-10πλάσια ποσότητα φαρμάκου συγκριτικά με την διαδερμική και έχει αρκετά μεγαλύτερο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας (~10%) με σοβαρότερο το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο (~1.5%).
Στα μεγάλα κέντρα των ΗΠΑ, τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργηθεί εξειδικευμένες μονάδες και ομάδες αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής (PERTs – Pulmonary Embolism Response Teams) που καλύπτουν όλο το φάσμα των σύγχρονων θεραπειών. Στην Ελλάδα επί του παρόντος δεν υπάρχουν οργανωμένες μονάδες και τεχνογνωσία για διαδερμική διακαθετηριακή θρομβόλυση και για την πλειονότητα των ασθενών η θεραπεία είναι τα αντιπηκτικά και ενίοτε η συστηματική θρομβόλυση.

Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της διαδερμικής διακαθετηριακής θρομβόλυσης;

Η διαδερμική διακαθετηριακή θρομβόλυση έχει εξελιχθεί πολύ τα τελευταία χρόνια όχι μόνο σε επίπεδο τεχνολογίας αλλά κυρίως στην καλύτερη γνώση των ενδείξεων και των αδυναμιών/επιπλοκών της ώστε να γίνεται η σωστή η επιλογή των ασθενών. Τα ποσοστά επιτυχίας (πρόληψη θανάτου) εξαρτώνται από την βαρύτητα των περιστατικών και την εμπειρία του κέντρου. Σε πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από την ομάδα μας η θνητότητα της μαζικής και υπομαζικής πνευμονικής εμβολής έχουν μειωθεί στο 8% και 0% αντίστοιχα, όταν με τις κλασικές θεραπείες η αντίστοιχη θνητότητα είναι >15% και >3%. Πρόσφατα παρουσιάσαμε στο Ετήσιο Συνέδριο της Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας των ΗΠΑ (Society for Vascular Surgery (SVS) Vascular Annual Meeting; 12–15 June, National Harbor, USA) την εμπειρία του κέντρου μας, του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Πιτσμπεργκ και τα πρώτα αποτελέσματα της τυχαιοποπιημένης μελέτης που ηγούμαι σχετικά με τον ρόλο νεότερων και κλασικών τεχνικών διαδερμικής διακαθετηριακής θρομβόλυσης. Στους πρώτους 45 ασθενείς με υψηλού κινδύνου υπομαζική πνευμονική εμβολή που έχουν εγγραφεί στη μελέτη, η τεχνική επιτυχία ήταν 100%, η θνητότητα 0% και είχαμε μόνο μία μείζονα αιμορραγία που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά χωρίς περαιτέρω επιπλοκές. Ο μέσος όρος νοσηλείας στην εντατική μονάδα ήταν 2,5 μέρες και στο νοσοκομείο συνολικά 6 μέρες. Όλοι επέστρεψαν σπίτι τους σε άριστη κατάσταση, ένα εντυπωσιακό αποτέλεσμα αν σκεφτεί κανείς ότι μιλάμε για την υποομάδα ασθενών των οποίων η θνητότητα με τις κλασσικές θεραπείες είναι 3-15%.

Η αναγκαιότητα της διαδερμικής διακαθετηριακής θρομβόλυσης και της νεότερης τεχνικής υποβοηθούμενης με υπερήχους θρομβόλυσης πως προέκυψε; Και πως ακριβώς γίνονται οι τεχνικές αυτές;

Η αναγκαιότητα των διαδερμικών διακαθετηριακών τεχνικών θρομβόλυσης προέκυψε λόγω των συχνών αντενδείξεων και των υψηλών ποσοστών επιπλοκών της συστηματικής θρομβόλυσης που απαιτεί υψηλές δόσεις φαρμάκου. Στην διαδερμική διακαθετηριακή θρομβόλυση με μια παρακέντηση στο μηρό ή στο λαιμό μπορούμε να κατευθύνουμε λεπτούς καθετήρες στις πνευμονικές αρτηρίες και να εγχύσουμε μικρότερες δόσεις (άρα μικρότερος ο κίνδυνος επιπλοκών) θρομβολυτικών φαρμάκων στη «καρδιά» του θρόμβου ή ακόμα και να τον αναρροφήσουμε. Η επέμβαση γίνεται υπό τοπική αναισθησία, διαρκεί περίπου μια ώρα και ο ασθενής επιστρέφει στην εντατική μονάδα όπου για λίγες ώρες θα συνεχιστεί η χορήγηση μικρών δόσεων θρομβολυτικών μέχρι να βελτιωθούν τα ζωτικά του σημεία. Μια παραλλαγή της τεχνικής αυτής συνδυάζει την χρήση υπερήχων δια μέσω ενός σύρματος που συνοδεύει τον καθετήρα έγχυσης των θρομβολυτικών.
Έχω την τύχη να εργάζομαι σ’ ένα από τα μεγαλύτερα κέντρα Αγγειοχειρουργικής στις ΗΠΑ όπου και ασχολούμαι με όλο το φάσμα των αγγειοχειρουργικών παθήσεων (ανευρυσματική νόσος, καρωτιδική νόσος, περιφερική αρτηριοπάθεια κ.λπ.) και επεμβάσεων. Τα πρώτα χρόνια που ήρθα στην Αμερική υπήρχε ακόμα ένα μεγάλο κενό στην επεμβατική αντιμετώπιση της φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Βρέθηκα δίπλα σε ανθρώπους πρωτοπόρους στις τεχνικές αυτές και μου δόθηκε η ευκαιρία να πάρω τη σκυτάλη και να τις αναπτύξω. Τα τελευταία έξι χρόνια η ομάδα μας πρωτοπορεί στις ΗΠΑ σε κλινική εμπειρία και έρευνα στο χώρο της επεμβατικής αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής και εγώ προσωπικά βραβεύτηκα και έλαβα ένα σημαντικό κονδύλι για την διεξαγωγή της μελέτης που πρόσφατα παρουσιάσαμε. Είμαι ο κύριος ερευνητής στις ΗΠΑ αυτής και άλλων μελετών που εστιάζουν στις νεότερες τεχνικές αντιμετώπισης θρομβοεμβολικής νόσου.

Τα προκαταρκτικά στοιχεία από την εφαρμογή της υπερηχογραφικά υποβοηθούμενης έναντι της άνευ υπερήχων διαδερμικής θρομβόλυσης τι δείχνουν; Είναι ανώτερη; Τι όφελος έχει ο ασθενής και ο θεράπων ιατρός;

Είναι ακόμα νωρίς να βγάλουμε συμπεράσματα, η μελέτη μας θα ολοκληρωθεί σε περίπου έναν χρόνο. Στόχος της πρόσφατης παρουσίασης ήταν να δείξουμε ότι η διαδερμικη θρομβόλυση έχει θέση στην αντιμετώπιση προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών, είναι ασφαλής και αποτελεσματική και όπως διαφαίνεται σίγουρα πιο ασφαλής από την συστηματική θρομβόλυση.
Η υπερηχογραφικά υποβοηθούμενη θρομβόλυση, σε πειραματικό περιβάλλον επιταχύνει την διάλυση του θρόμβου συγκριτικά με την θρομβόλυση άνευ υπερήχων. Αν αυτό επιβεβαιωθεί στην κλινική πράξη θα είναι ευεργετικό εφόσον θα χρειαζόμαστε ακόμα μικρότερες δόσεις θρομβολυτικού φαρμάκου άρα λιγότερες επιπλοκές, ενδεχομένως και συντομότερη διαμονή στην εντατική μονάδα και στο νοσοκομείο. Οι μέχρι τώρα όμως μικρές αναδρομικές κλινικές μελέτες είναι αντιφατικές. Για τον θεράποντα ιατρό πάντως η τεχνική προσέγγισης είναι ουσιαστικά παρόμοια, το μόνο που αλλάζει είναι το είδος του καθετήρα που τοποθετείται στις πενυμονικές αρτηρίες.

Καθετί νεότερο συνήθως κοστίζει και περισσότερο. Η νέα υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη θρομβόλυση, πόσο κοστίζει συγκριτικά με την κλασσική;

Πράγματι καθετί νεότερο κοστίζει και περισσότερο και ο καθετήρας της υπερηχογραφικά υποβοηθούμενη θρομβόλυσης δεν αποτελεί εξαίρεση. Έχει σχεδόν 10πλασιο κόστος συγκριτικά με ένα απλό καθετήρα που στις ΗΠΑ τουλάχιστον στοιχίζει ~250 δολάρια. Σε κάθε επέμβαση συνήθως χρειαζόμαστε δύο καθετήρες (ένα για τον δεξιό και έναν για τον αριστερό πνεύμονα) οπότε το κόστος των δύο καθετήρων υπερήχων φτάνει περίπου 5.000 δολάρια.

Πιστεύετε ότι υπάρχει προοπτική για ευρύτερη εφαρμογή της δεδομένου του κόστους και των οικονομικών δυσχερειών που βιώνουν τα περισσότερα ιδιωτικά και δημόσια συστήματα υγείας, παγκοσμίως;

Η μελέτη μας σχεδιάστηκε με αυτήν ακριβώς την παραδοχή. Υπάρχει κλινικό όφελος από την χρήση της ακριβής νέας τεχνολογίας; Μήπως μπορούμε να επιτύχουμε το ίδιο καλά κλινικά αποτελέσματα με τον απλό καθετήρα των 250 δολαρίων; Για τα οικονομικά δεδομένα της Ελλάδας είναι πολύ νωρίς να συζητάμε για συγκριτικά αποτελέσματα διαδερμικών τεχνικών θρομβόλυσης εφόσον οι τεχνικές δεν προσφέρονται καν στον Έλληνα ασθενή. Το πρώτο βήμα θα ήταν η έναρξη ενός κέντρου στις ήδη υπάρχουσες τριτοβάθμιες νοσοκομειακές δομές και η σταδιακή εισαγωγή των τεχνικών διαδερμικής θρομβόλυσης. Απαιτείται ομάδα πνευμονολόγων, εντατικολόγων, αγγειοχειρουργών και καρδιοχειρουργών. Η υπερηχογραφικά υποβοηθούμενη θρομβόλυση αν και εφόσον επιβεβαιωθεί ως ανώτερη τεχνική αποτελεί ένα μελλοντικό βήμα. Ας μην ξεχνάμε επίσης ότι οι τεχνικές αυτές προσφέρονται για πρόληψη βαριών επιπλοκών και θανάτου, οπότε η ανάπτυξή τους δεν είναι μια περιττή πολυτέλεια.

Από συναδέλφους σας στην Ελλάδα υπάρχει ενδιαφέρον να εκπαιδευτούν στη νέα μέθοδο θρομβόλυσης; Αν ναι, αυτό θα ήταν μια ευκαιρία για την επιστροφή σας στην πατρίδα; Ποιες προϋποθέσεις θα πρέπει να πληρούνται για να μείνει ένας επιστήμονας της δικής σας εμβέλειας στην Ελλάδα;

Και βέβαια υπάρχει ενδιαφέρον από συναδέλφους μου στην Ελλάδα για τις νέες αυτές τεχνικές και είναι πολλοί αυτοί που έχουν τη βάση της εκπαίδευσης που χρειάζεται ένας αγγειοχειρουργός για να πραγματοποιήσει αυτές τις τεχνικές. Για την επιτυχία όμως δεν αρκεί ένας καλός «τεχνικός», χρειάζεται μια ολόκληρη ομάδα υποστήριξης, στα πρότυπα ενός κέντρου αναφοράς που θα διακομίζονται τα περιστατικά. Έχω κληθεί αρκετές φορές να παρουσιάσω την δουλειά και την τεχνογνωσία που έχω αποκτήσει. Η Ελλάδα δεν έχει τις υποδομές των ΗΠΑ έχει όμως έμψυχο δυναμικό και καταξιωμένους επιστήμονες που μένουν ή επιστρέφουν για την αγάπη για την πατρίδα και προσφέρουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες σε αντίξοες συνθήκες.
Περνώντας πλέον προς την ενηλικίωση της επιστημονικής μου καριέρας και έχοντας καταξιωθεί στο εξωτερικό, χωρίς να θέτω προϋποθέσεις έχω ήδη πάρει την απόφασή με την οικογένειά μου να επιστρέψουμε και να μείνουμε στην Ελλάδα μας, μετά από σχεδόν 10 χρόνια. Όπως ήταν πρόκληση κάποτε μια καριέρα στην Αμερική, τώρα βλέπω σαν μεγαλύτερη πρόκληση την επιστροφή στην Ελλάδα και την εφαρμογή των καινοτομιών που εκπαιδεύτηκα και ανέπτυξα. Υπάρχουν οι βασικές υποδομές, το έμψυχο δυναμικό και πάνω απ’ όλα η καλή διάθεση. Μπορεί να είναι μια δύσκολη επαναπροσαρμογή αλλά αξίζει.