Δραματική αύξηση παρουσιάζουν οι ασθενείς που νοσηλεύονται με νόσο COVID-19 παγκοσμίως. Στη θεραπευτική φαρέτρα των γιατρών πρώτη επιλογή αποτελεί το αντι-ιικό ρεμντεσιβίρη. Στην Ελλάδα, εκτιμάται ότι μόνο για τον μήνα Νοέμβριο τουλάχιστον 5.000 ασθενείς κρίθηκε αναγκαίο να πάρουν ρεμντεσιβίρη προκειμένου να ελεγχθεί η λοίμωξη που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός SARS–CoV-2.
Η ρεμντεσιβίρη είναι το μοναδικό αντι-ιικό που έχει λάβει αδειοδότηση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) ήδη από το πρώτο κύμα της πανδημίας την περασμένη Άνοιξη. Αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού στον οργανισμό και αποτελεί στοχευμένη θεραπεία κατά του ιού SARS-CoV-2 ο οποίος είναι η αιτία της COVID-19. Ενδείκνυται για όλους τους ενήλικες και εφήβους ασθενείς 12 ετών και πάνω (40 κιλά σωματικού βάρους και πάνω) οι οποίοι πάσχουν από πνευμονία COVID-19, νοσηλεύονται και χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο.
Σήμερα, η ρεμντεσιβίρη είναι διαθέσιμη σε περίπου 50 χώρες καθώς τόσο από τις κλινικές δοκιμές που διενεργήθηκαν προκειμένου να λάβει έγκριση, όσο και από την καθ’ ημέρα κλινική πράξη προκύπτει ότι, μπορεί να επιταχύνει σημαντικά τον χρόνο ανάρρωσης των νοσηλευομένων ασθενών με COVID-19, εφόσον χορηγηθεί εντός των πρώτων 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Πώς εγκρίθηκε η ρεμντεσιβίρη
Όπως προαναφέρθηκε η ρεμντεσιβίρη είναι το μοναδικό αντι-ιικό που έχει λάβει ένδειξη για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της πνευμονίας COVID-19. Η βασική εγκριτική μελέτη ACTT-1 δημοσιεύθηκε στο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine. Πρόκειται για ανεξάρτητη έρευνα που έγινε από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, με τη συμμετοχή 1.062 ασθενών, περιλαμβανομένων και 35 ατόμων από την Ελλάδα.
Η μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση της ρεμντεσιβίρης επιταχύνει σημαντικά το χρόνο ανάρρωσης των ασθενών με COVID-19 πνευμονία κατά 5 ημέρες (από 15 ημέρες στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου σε 10 ημέρες στο σκέλος της ρεμντεσιβίρης). Ειδικά στην περίπτωση των ασθενών με σοβαρή νόσο, o χρόνος μέχρι την ανάρρωση ήταν 11 ημέρες για όσους έλαβαν ρεμντεσιβίρη και 18 ημέρες για τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο.
Για το συνολικό πληθυσμό της μελέτης υπήρχε 50% μεγαλύτερη πιθανότητα ένας ασθενής να βελτιωθεί σημαντικά ως προς τα συμπτώματα αν λάμβανε ρεμντεσιβίρη. Από τις παρατηρήσεις της μελέτης φάνηκε ότι η ρεμντεσιβίρη βοήθησε τους ασθενείς που λάμβαναν χαμηλή παροχή οξυγόνου κατά την ένταξή τους στη μελέτη να μην επιδεινωθούν κλινικά τόσο ώστε να χρειάζονται διασωλήνωση. Τέλος, στην υποομάδα των ασθενών με χαμηλή παροχή οξυγόνου (που συνήθως βρίσκονται στην αρχική φάση της νόσου στο νοσοκομείο σε σχέση με εκείνους που είναι διασωληνωμένοι), η χρήση ρεμντεσιβίρης μείωσε τον κίνδυνο θανάτου κατά 70%.
Η ρεμντεσιβίρη «πρωταγωνίστρια» στη μάχη κατά της COVID-19
Η αποτελεσματικότητα της ρεμντεσιβίρης στη διαχείριση της λοίμωξης που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός SARS–CoV-2, επιβεβαιώνεται καθημερινά στην κλινική πράξη. Όχι μόνο το πολύτιμο αντι-ιικό αποτελεί πολύτιμο φάρμακο του θεραπευτικού αλγορίθμου της νόσου COVID-19 αλλά «πρωταγωνιστεί» και σε νέα συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα κατά του ιού.
Πρόσφατα ο FDA έδωσε άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης (EUA) στον συνδυασμό της ρεμντεσιβίρης με το αντιφλεγμονώδες φάρμακο μπαρισιτινίμπη (baricitinib), για τη θεραπεία ύποπτης ή εργαστηριακά επιβεβαιωμένης COVID-19 σε νοσηλευόμενους ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 2 ετών και άνω, που χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο, επεμβατικό μηχανικό αερισμό (διασωλήνωση) ή οξυγόνωση με εξωσωματική μεμβράνη (ECMO).
Η έγκριση δόθηκε με βάση τα αποτελέσματα από την τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική δοκιμή ACTT-2. Η μελέτη παρακολούθησε για 29 ημέρες 1.033 νοσηλευόμενους ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ή σοβαρή COVID-19. Οι 515 έλαβαν το συνδυασμό μπαρισιτινίμπης – ρεμντεσιβίρης και οι 518 ασθενείς έλαβαν εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με ρεμντεσιβίρη. Ο διάμεσος χρόνος έως την ανάκαμψη από την COVID-19 ήταν 7 ημέρες για τη συνδυαστική θεραπεία και 8 ημέρες για την ομάδα ελέγχου. Όσον αφορά την πιθανότητα ο ασθενής να καταλήξει ή να χρειάζεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής την 29η ημέρα, αυτές ήταν χαμηλότερες στην ομάδα της συνδυαστικής θεραπείας. Οι πιθανότητες κλινικής βελτίωσης την 15η ημέρα ήταν επίσης υψηλότερες στην ομάδα μπαρισιτινίμπης – ρεμντεσιβίρης.
Νέα μελέτη για θεραπείες με ρεμντεσιβίρη
Ενδεικτικό του κομβικού ρόλου που παίζει η ρεμντεσιβίρη στη διαχείριση της λοίμωξης COVID-19 είναι και το γεγονός ότι το Εθνικό Ινστιτούτο Αλλεργιών και Λοιμωδών Νοσημάτων (NIAID) των ΗΠΑ, ανακοίνωσε την ένταξη ασθενών στη μελέτη Adaptive COVID-19 (ACTT-4).
Στη μελέτη αυτή εντάσσονται νοσηλευόμενοι ενήλικες ασθενείς με COVID-19 που χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο. Η κλινική δοκιμή, που υποστηρίζεται από τον NIAID, θα εντάξει έως 1.500 ασθενείς σε περίπου 100 κέντρα στις ΗΠΑ και σε άλλες χώρες. Οι συμμετέχοντες με τυχαία επιλογή θα λάβουν είτε δεξαμεθαζόνη (μορφή κορτιζόνης) μαζί με το ρεμντεσιβίρη, είτε ρεμντεσιβίρη και μπαρισιτινίμπη. Η δοκιμή θα αξιολογήσει τη διαφορά στο ποσοστό των συμμετεχόντων που επιβιώνουν χωρίς να απαιτείται επεμβατικός μηχανικός αερισμός μεταξύ των δύο σκελών θεραπείας. Ενώ ένας βασικός δευτερεύων στόχος είναι η σύγκριση της συνολικής κλινικής κατάστασης την 15η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Η μελέτη αναμένεται να διαρκέσει περίπου τρεις έως τέσσερις μήνες.
Η ρεμντεσιβίρη στο στόχαστρο του ΠΟΥ
Γιατί, λοιπόν, ένα τόσο αποτελεσματικό αντι-ιικό φάρμακο που πρωτοστατεί στη μάχη κατά του SARS–CoV-2 υποβαθμίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ);
Συγκεκριμένα σύμφωνα με σύσταση του ΠΟΥ, που δημοσιεύθηκε στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό BMJ, «η ρεμντεσιβίρη που έχει λάβει επείγουσα αδειοδότηση σε Ευρώπη και ΗΠΑ, δεν ενδείκνυται για ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19, ανεξαρτήτως του πόσο σοβαρή είναι η κατάστασή τους, διότι προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία ότι μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση ή να μειώσει την ανάγκη για μηχανικό αερισμό».
Η σύσταση αυτή βασίστηκε σε κλινικά δεδομένα από τη μελέτη SOLIDARITY του ΠΟΥ εστιάζοντας ωστόσο μόνο σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η ρεμντεσιβίρη, όπως έχει ήδη αναφερθεί παραπάνω, συστήνεται να χορηγείται σε πιο πρώιμα στάδια της λοίμωξης COVID-19.
Επίσης, η ίδια η συντακτική επιτροπή της κατευθυντήριας οδηγίας του ΠΟΥ παραδέχεται ότι η βεβαιότητα των στοιχείων που χρησιμοποίησε είναι χαμηλή και γι’ αυτό διευκρινίσει ότι «τα στοιχεία δεν αποδεικνύουν ότι η ρεμντεσιβίρη δεν έχει κανένα όφελος, αλλά δείχνουν ότι δεν υπάρχουν στοιχεία βάσει των διαθέσιμων δεδομένων έως σήμερα ότι βελτιώνει καθοριστικούς δείκτες».
Σαφείς αποστάσεις από τη σύσταση του ΠΟΥ πήραν αμέσως τόσο ο ΕΜΑ όσο και ο FDA. Συγκεκριμένα, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων επισημαίνει την παραδοχή του Οργανισμού για χαμηλή βεβαιότητα των στοιχείων που χρησιμοποίησε για να αποφανθεί επί της αποτελεσματικότητας του αντι-ιικού και ξεκαθαρίζει ότι «σε ότι αφορά στην ασφάλεια, η ρεμντεσιβίρη γίνεται καλά ανεκτή με όμοιο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών με το εικονικό φάρμακο».
Ο FDA από την πλευρά του υπενθυμίζει ότι η έγκριση της ρεμντεσιβίρης έγινε βάσει όλων των ισχυόντων νομικών και επιστημονικών κανόνων. Χαρακτηρίζει μάλιστα τη ACTT-1 ως μια μελέτη με αυστηρό σχεδιασμό και επισημαίνει ότι η SOLIDARITY δεν εντόπισε στατιστικά σημαντική διαφορά επί της θνητότητας όταν συνέκρινε τη ρεμντεσιβίρη με το σύνηθες πρωτόκολλο φροντίδας των ασθενών. Και τέλος, υπογραμμίζει ότι οι δύο μελέτες έχουν διαφορετικό σχεδιασμό και στόχους, η ACTT-1 μια διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, δηλαδή με ισχυρό πρωτόκολλο για την αυστηρή αξιολόγηση του χρόνου ανάρρωσης των ασθενών, ενώ η SOLIDARITY είναι μια ανοικτού τύπου μελέτη που σε καμιά περίπτωση δεν αμφισβητεί τα οφέλη της ρεμντεσιβίρης για τους ασθενείς.
