Ο Οκτώβριος είναι αφιερωμένος στην ευαισθητοποίηση και ενημέρωση για την πρώιμη ανίχνευση και θεραπεία αλλά και την ανακουφιστική φροντίδα του καρκίνου του μαστού.
Ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου*, καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ) μιλά στο ygeiamou.gr για τον συχνότερο καρκίνο στις γυναίκες και ποιες θεραπευτικές επιλογές έχουν οι ασθενείς σήμερα.
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες των αναπτυγμένων χωρών, καθώς τη νόσο θα αναπτύξει 1 στις 8 γυναίκες κατά τη διάρκεια της ζωής της, ενώ 1 στις 36 θα καταλήξει απ’ αυτή.
«Ευτυχώς, η θνητότητα έχει ελαττωθεί τις τελευταίες δεκαετίες, αποτέλεσμα της διάγνωσης σε πιο πρώιμο στάδιο αλλά και των σημαντικών εξελίξεων στη θεραπεία. Σε κάθε περίπτωση, το μέγεθος του επιδημιολογικού προβλήματος γίνεται αντιληπτό από το γεγονός, πως σήμερα υπάρχουν στις ΗΠΑ 2,8 εκατομμύρια επιβιώσασες από τον καρκίνο του μαστού», εξηγεί ο κ. Παπαδημητρίου.
Ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου, Παθολόγος-Ογκολόγος στην Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
Από τις μέχρι τώρα μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι, οι καρκίνοι του μαστού προέρχονται κυρίως από τα κύτταρα, τα οποία επενδύουν τους γαλακτοφόρους πόρους (πορογενής καρκίνος) και εκείνα, τα οποία επενδύουν τα λόβια που παράγουν το γάλα (λοβιακός καρκίνος).
«Ιδιαίτερη σημασία στην παθολογική φυσιολογία του καρκίνου του μαστού έχει το λεμφικό σύστημα, που αποτελείται από τα λεμφαγγεία και λεμφαδένες. Πιο συγκεκριμένα, τα κακοήθη κύτταρα από ένα αναπτυσσόμενο καρκίνο μπορεί να εισέλθουν σ’ ένα λεμφαγγείο και να μεταφερθούν στους αποκαλούμενους επιχώριους λεμφαδένες (μασχαλιαίοι, υπερ- και υπο-κλείδιοι, έσω μαστικοί). Η διήθηση των λεμφαδένων αυξάνει την πιθανότητα διασποράς της νόσου σε άλλα όργανα: όσο περισσότεροι λεμφαδένες έχουν προσβληθεί τόσο μεγαλύτερο το στάδιο, άρα τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος μεταστάσεων», σύμφωνα με τον καθηγητή Παθολογίας-Ογκολογίας του ΕΚΠΑ.
Οι παράγοντες κινδύνου
Ιδιαίτερης σημασίας για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού είναι συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου.
Όπως εξηγεί ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου, «αυτοί διακρίνονται σε μη μεταβαλλόμενους και σε εξαρτώμενους από τον τρόπο ζωής (lifestyle). Στους πρώτους ανήκουν η ηλικία (η συχνότητα της νόσου είναι μεγαλύτερη στις μεγαλύτερες ηλικίες), γενετικοί παράγοντες (οι μεταλλάξεις διαφόρων γονιδίων και ιδιαίτερα των BRCA1 και BRCA2 αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού), η πρώιμη εμμηναρχή (<12 ετών) και η όψιμη εμμηνόπαυση (>55 ετών), το οικογενειακό αλλά και το ατομικό ιστορικό (γυναίκα με καρκίνο στο μαστό έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσει στο μέλλον ένα νέο καρκίνο στον εναπομείναντα ή στον άλλο μαστό), το λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS), ο πυκνός μαστός και η ακτινοβολία -που αφορούσε και τον μαστό- για άλλο νεόπλασμα (συνήθως λέμφωμα) σε μικρότερη ηλικία. Στους εξαρτώμενους από το lifestyle παράγοντες κινδύνου ανήκουν η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, η συνδυασμένη (οιστρογόνο+προγεστερόνη) ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η κύηση μετά το τριακοστό έτος και ο μη θηλασμός».
Ο καρκίνος του μαστού δεν είναι ένας
Από τα προαναφερόμενα καθίσταται λοιπόν σαφές ότι ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μια ενιαία νόσος, αλλά περιλαμβάνει τους εξής μοριακούς υποτύπους: αυλικού τύπου Α (θετικοί οι ορμονικοί υποδοχείς, αρνητικό το HER2 και χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης Ki67), αυλικού τύπου Β (θετικοί οι ορμονικοί υποδοχείς, αρνητικό ή και θετικό το HER2 και υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης Ki67), HER2 εμπλουτισμένος (αρνητικοί οι ορμονικοί υποδοχείς και θετικό το HER2) τριπλά αρνητικός καρκίνος (αρνητικοί οι ορμονικοί υποδοχείς και αρνητικό το HER2).
«Οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, δηλαδή οι αυλικού τύπου Α ή Β, αποτελούν το 75% περίπου όλων των καρκίνων του μαστού. Από αυτούς οι αυλικού τύπου Α έχουν τη καλύτερη πρόγνωση. Αντίθετα, ο τριπλά αρνητικός τη δυσμενέστερη. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τον τελευταίο, επειδή οι περισσότερες γυναίκες με μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA1 παρουσιάζονται με αυτόν τον υπότυπο», σύμφωνα με τον κ. Παπαδημητρίου.
Τα συχνότερα συμπτώματα
«Σ’ αυτά περιλαμβάνονται ο ανώδυνος και σκληρός ψηλαφητός όγκος, η ρύση υγρού από τη θηλή, η εισολκή της θηλής, η διόγκωση μέρους ή ολόκληρου του μαστού, η διόγκωση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, η ερυθρότητα του δέρματος, η εμφάνιση του δέρματος σαν φλοιός πορτοκαλιού κ.α. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει εδώ σε μια ξεχωριστή κλινική οντότητα, τον φλεγμονώδη καρκίνο, ο οποίος αποτελεί το 1% των καρκίνων του μαστού. Έχει επιθετική βιολογική συμπεριφορά και παρουσιάζεται με διόγκωση και ερυθρότητα του δέρματος μέρους ή και ολόκληρου του μαστού, σα να υπάρχει φλεγμονή. Ένα χαρακτηριστικό του εύρημα είναι η προαναφερθείσα εικόνα του φλοιού πορτοκαλιού», σημειώνει ο ίδιος.
Έγκαιρη διάγνωση σημαίνει καλύτερη πρόγνωση
Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού θεωρείται σήμερα πολύ καλή, ιδίως στα πρώιμα στάδια. Ενδεικτικά, η πενταετής επιβίωση αγγίζει το 100% στο στάδιο Ι, υπερβαίνει το 90% στο στάδιο ΙΙ, ενώ στα στάδια ΙΙΙ και IV είναι περί το 70% και 20% αντίστοιχα. Έτσι υπογραμμίζεται με τον σαφέστερο τρόπο η ανάγκη της έγκαιρης διάγνωσης της νόσου, δηλαδή της διάγνωσης του καρκίνου του μαστού σε πρώιμο στάδιο.
«Η βασικότερη εξέταση είναι η μαστογραφία, η οποία συνιστάται να γίνεται στις γυναίκες με ελεύθερο ιστορικό σε ετήσια βάση από την ηλικία των 40 ετών και καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Επιτρέψτε μου να υπογραμμίσω το όφελος, αφού με τη συστηματική εφαρμογή της τις τελευταίες δεκαετίες έχει μειωθεί η θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού κατά 15% έως 25%. Εάν με βάση το οικογενειακό ιστορικό ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι τουλάχιστον 20% ή έχει προηγηθεί ακτινοβολία στον θώρακα ή έχουν διαπιστωθεί συγκεκριμένες γονιδιακές μεταλλάξεις, τότε απαιτείται πέραν της κλασσικής και μαγνητική μαστογραφία. Η απεικόνιση συμπληρώνεται από την ετήσια κλινική εξέταση μετά το 40ο έτος. Ενώ η αυτοεξέταση μετά το 20ο έτος έχει οφέλη αλλά και πολλούς περιορισμούς», υπενθυμίζει ο υπεύθυνος της Ογκολογικής Μονάδας του Νοσοκομείου «Αρεταίειον».
Εξατομικευμένες θεραπείες
Τα τελευταία χρόνια και στην Ελλάδα εφαρμόζονται οι λεγόμενες «εξατομικευμένες θεραπείες» στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, οι οποίες βασίζονται στα ειδικά μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου ή/και του ασθενούς.
«Με απλά λόγια προσπαθεί να γίνει αντιστοίχιση μιας φαρμακευτικής θεραπείας σύμφωνα με τα μοριακά χαρακτηριστικά ενός όγκου στον δεδομένο ασθενή. Σε πρακτικό επίπεδο σήμερα οι εξατομικευμένες θεραπείες κυρίως αναπτύσσονται σε προχωρημένα/μεταστατικά νεοπλάσματα. Η μοριακή κατηγοριοποίηση των ασθενών με καρκίνο του μαστού σε διάφορους υποτύπους αποτέλεσε το πρώτο βήμα στο πεδίο της εξατομίκευσης και βοήθησε κυρίως από προγνωστικής πλευράς. Σήμερα στον πρώιμο καρκίνο του μαστού εφαρμόζονται οι αποκαλούμενες γονιδιακές υπογραφές, που έχουν αφ’ ενός μεν προγνωστικό στόχο (να προσδιορίσουν, δηλαδή τη πιθανότητα υποτροπής), αφ’ ετέρου δε αποσκοπούν να ανακαλύψουν τις ασθενείς εκείνες με πρώιμη νόσο (και συνήθως χωρίς διηθημένους λεμφαδένες), στις οποίες η χημειοθεραπεία μάλλον δεν προσφέρει όφελος. Στη μεταστατική νόσο έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η ανάλυση στις μεταστατικές εστίες. Ενδιαφέρει ιδιαιτέρως η έκφραση των ορμονικών υποδοχέων και του HER2 (υπερέκφραση ή γονιδιακή ενίσχυση), αφού πάνω σε αυτή τη πληροφορία θα βασιστεί η φαρμακευτική αγωγή. Όσον αφορά τους υποδοχείς έχουν αναπτυχθεί αλγόριθμοι διαδοχής των ορμονικών θεραπειών, ενώ φαίνεται πως ο συνδυασμός των σχετικών φαρμάκων με τους αναστολείς των κυκλινο-εξαρτώμενων κινασών CDK4/6, όπου αυτό ενδείκνυται, προσφέρει ιδιαίτερο όφελος. Κατ’ αντιστοιχία υπάρχει αλγόριθμος διαδοχής των αντι-HER2 θεραπειών, που στη πλειονότητά τους αντιπροσωπεύονται από μονοκλωνικά αντισώματα. Τέλος, η πολυγονιδιακή ανάλυση των μεταστατικών εστιών με τη λεγόμενη αλληλούχιση επόμενης γενεάς (NGS), μπορεί να δώσει πληροφορίες για το(α) γονίδιο(α), που λόγω μεταλλάξεων οδηγούν (εξελίσσουν) τη νόσο. Έτσι, η ειδική στόχευσή τους μπορεί να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα», εξηγεί ο κ. Παπαδημητρίου.
Επίσης η υγρή βιοψία, στην οποία αναλύονται σε αίμα του ασθενούς τα κυκλοφορούντα καρκινικά κύτταρα ή κυκλοφορούν DNA κ.λπ., προσφέρει πληροφορίες (όπως και η βιοψία ιστού) για τη πρόγνωση και τις φαρμακευτικές προσεγγίσεις και επιτρέπει την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην αγωγή.
«Ξεχωριστή αναφορά πρέπει να γίνει στην ανάλυση των παραμέτρων εκείνων, που θα έδιναν πληροφορίες για την επιτυχημένη χορήγηση Ανοσοθεραπείας (αυτό προσφέρεται σήμερα στα πολυγονιδιακά panel). Για παράδειγμα, σήμερα η Ανοσοθεραπεία με το αντίσωμα atezolizumab συγχορηγείται με χημειοθεραπεία στο μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού, εφ’ όσον ο δείκτης PD-L1 είναι ≥1%. Οι πλήρεις παθολογοανατομικές ανταποκρίσεις (πλήρης απουσία καρκινικών κυττάρων στον όγκο και τους μασχαλιαίους λεμφαδένες στο χειρουργικό υλικό της επακολουθούσας επέμβασης) είναι εφικτές σήμερα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με τριπλά αρνητικό καρκίνο και ακόμη μεγαλύτερες σε εκείνες με HER2 θετικό καρκίνο. Αυτό συνδυάζεται – λόγω της ογκομείωσης – με αύξηση του ποσοστού διατήρησης του μαστού στο χειρουργείο (ογκεκτομή αντί μαστεκτομής) αλλά παρέχει και μια σπουδαία πληροφορία: οι ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση έχουν καλύτερη πρόγνωση. Ακόμη δίνει πληροφορίες για τη μετεγχειρητική αγωγή. Ας σημειωθεί πως η εξέλιξη αυτή προήλθε από μια σειρά σημαντικών μελετών, στις οποίες – όσον αφορά τον HER2 θετικό καρκίνο του μαστού – κεντρικό ρόλο κατέχουν τα στοχεύοντα τον υποδοχέα μονοκλωνικά αντισώματα, που σήμερα είναι για την ένδειξη αυτή εγκεκριμένα φάρμακα στην εισαγωγική και μετεγχειρητική (επικουρική) θεραπεία.Εξελίξεις υπήρξαν και στην αγωγή των μεταστατικών αυτών υποτύπων με την ήδη προαναφερθείσα Ανοσοθεραπεία στον τριπλά αρνητικό και την αλγοριθμική διαδοχή του αποκλεισμού του HER2 υποδοχέα στη σχετική νόσο. Οφείλουμε εδώ να αναφέρουμε τη δυνατότητα χορήγησης των μονοκλωνικών αντισωμάτων trastuzumab και pertuzuma (έναντι του HER2 υποδοχέα) σε υποδόρια έγχυση (αντί ενδοφλέβιας), κάτι το οποίο βελτιώνει τη ποιότητα ζωής των ασθενών. Μάλιστα πρόσφατα εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό FDA η συγχορήγησή τους σε μια ενιαία υποδόρια έγχυση», συμπληρώνει ο καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας.
Παρά το πλήθος των θεραπευτικών επιλογών για τη νόσο ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου, καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, υπενθυμίζει ότι «με την ετήσια μαστογραφία η πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού είναι εφικτή. Ο καρκίνος του μαστού στο πρώιμο στάδιο έχει εξαιρετική πρόγνωση, ενώ η θεραπευμένη γυναίκα μπορεί να έχει μια φυσιολογική ζωή. Στη δε προχωρημένη νόσο υπάρχουν σπουδαίες εξελίξεις, που έχουν τροποποιήσει εντελώς το προ δεκαετίας τοπίο. Συνεπώς, οι γυναίκες θα πρέπει να εμπιστεύονται τους ειδικούς για τη πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της νόσου».
*Ο κ. Χρίστος Παπαδημητρίου είναι Παθολόγος-Ογκολόγος. Έχει αποφοιτήσει από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) και έχει εκπαιδευτεί στην Ογκολογία στο συγκρότημα Charité (Campus Benjamin Franklin) στο Βερολίνο. Σήμερα, είναι καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ και είναι υπεύθυνος της Ογκολογικής Μονάδας του Νοσοκομείου «Αρεταίειον».
