Πόνος μετά το χειρουργείο: Τα πρωτόκολλα φροντίδας των ασθενών που ανακουφίζουν

*Γράφουν οι Δρ. Αλέξανδρος Γιακουστίδης MD PhD FRCS,  Γενικός Χειρουργός με εξειδίκευση στη χειρουργική ογκολογία ήπατος, παγκρέατος, γαστρεντερικού και στη λαπαροσκοπική/ρομποτική χειρουργική και ο Γεώργιος Παπαγεωργίου, MD, MSc, FRCA, Αναισθησιολόγος, Στρατιωτικός Ιατρός

Η μετεγχειρητική πορεία ενός ασθενούς είναι μείζονος σημασίας με βασικούς στόχους την αποτελεσματική διαχείριση του πόνου και γενικά της ανάνηψης και ανάρρωσης ώστε ο ασθενής να μπορέσει να επιστρέψει στην καθημερινότητα του το συντομότερο δυνατό, χωρίς προβλήματα και επιπλοκές. Στις εγχειρήσεις που αφορούν την κοιλιακή χώρα η προσοχή στρέφεται στην έγκαιρη σίτιση του ασθενούς, την γρήγορη και ασφαλή κινητοποίηση του και παράλληλα με ένα πρωτόκολλο αναλγησίας που εξασφαλίζει τόσο την ανακούφιση του ασθενούς από τον μετεγχειρητικό πόνο αλλά δρα και συνδυαστικά με τα υπόλοιπα σκέλη ανάνηψης για ταχεία ανάρρωση.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική και γενικότερα η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, συντελεί στην πιο γρήγορη και αποτελεσματική ανάρρωση του ασθενούς. Η χρήση της λαπαροσκόπησης ως προσέγγιση και προσπέλαση από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα για επεμβάσεις του γαστρεντερικού συστήματος και της κοιλιακής χώρας συντελεί σε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και συγχρόνως πιο ταχεία κινητοποίηση. Ομάδες χειρουργών και αναισθησιολόγων παγκοσμίως στρέφουν το ενδιαφέρον τους στη μετεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς με τα πρωτόκολλα αυτά να ονομάζονται Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols, δηλαδή Ενισχυμένη Μετεγχειρητική Ανάρρωση. Τα πρωτόκολλα αυτά εμφανίζουν διαφορές μεταξύ τους εφόσον πρόκειται για διαφορές επεμβάσεις του γαστρεντερικού συστήματος, π.χ. εάν πρόκειται για παγκρεατεκτομή ή αφαίρεση τμήματος του παχέος εντέρου, εάν η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά ή με την παραδοσιακή ανοιχτή μέθοδο και μεταξύ κλινικών ομάδων και ιδρυμάτων.

Τα οφέλη από τη φροντίδα των ασθενών βάσει πρωτοκόλλων ενισχυμένης μετεγχειρητικής ανάρρωσης είναι πολλαπλά, και αφορούν τόσο τους ασθενείς όσο και τα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης. Ανάμεσα στις αξιόλογες μελέτες που έχουν δημοσιεύσει αποτελέσματα τους είναι και αυτή αμερικανικής ομάδας χειρουργών παχέος εντέρου στο Journal of American College of Surgeons όπου αναδεικνύεται η συνδυαστική θετική ωφέλιμη δράση της προσεκτικής προεγχειρητικής αξιολόγησης, του προγράμματος κατάλληλης διατροφής, γρήγορη κινητοποίηση και συγκεκριμένων πρωτοκόλλων αναλγησίας και αναισθησίας. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση, όπου ενδείκνυται, είναι καταλυτικής σημασίας για τη γρήγορη ανάρρωση.

Είναι φυσικό να προκύπτουν ερωτήματα για τα πρωτόκολλα ενισχυμένης μετεγχειρητικής ανάρρωσης και φιλοξενούμε τον αναισθησιολόγο με εξειδίκευση στον συγκεκριμένο τομέα, κ. Γεώργιο Παπαγεωργίου προς απάντηση κάποιων από αυτών.

Ο Dr Αλέξανδρος Γιακουστίδης MD PhD FRCS, είναι Γενικός Χειρουργός με εξειδίκευση στη χειρουργική ογκολογία ήπατος, παγκρέατος, γαστρεντερικού και στη λαπαροσκοπική/ρομποτική χειρουργική. Έχει μετεκπαιδευτεί και εργαστεί στο Λονδίνο καθώς και σε ΗΠΑ και Γαλλία. Πλέον εργάζεται στην Ελλάδα και έχει δημιουργήσει το Thessaloniki Surgical Oncology Clinic και το Thessaloniki Gallbladder Clinic στα πρότυπα αντίστοιχων κέντρων του εξωτερικού ενώ συνεχίζει να διατηρεί τη θέση Consultant (Χειρουργού Διευθυντή NHS) στην Αγγλία. Έχει βραβευθεί από πολλούς διεθνείς οργανισμούς όπως η Ευρωπαϊκή Εταιρία Χειρουργικής Ογκολογίας, η Ιαπωνική Εταιρία Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων και η LAPResearchUK

Α.Γ.: Πείτε μας δύο λόγια για τα πρωτόκολλα ενισχυμένης μετεγχειρητικής φροντίδας.

Γ.Π.: Πρόκειται για μια καινοτομία που αναπτύχθηκε την δεκαετία του 90’, αρχικά στην Δανία και έπειτα σε όλο τον κόσμο. Δανοί χειρουργοί παρατήρησαν ότι τα πρωτόκολλα διαχείρισης ασθενών για χειρουργεία κοιλιάς διαφέρουν σημαντικά όχι μόνο από χώρα σε χώρα αλλά και από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, με συνέπεια οι ασθενείς αυτοί να νοσηλεύονται από 6,7 έως και 15 + μέρες. Με την βοήθεια της, σχετικά καινούριας τότε, λαπαροσκοπικής τεχνικής ανάπτυξαν και εφάρμοσαν ένα πρωτόκολλο με στόχο τη μείωση του χειρουργικού στρες στον οργανισμό. Θεμέλιο αυτής της προσπάθειας ήταν η συνεργασία χειρουργών, αναισθησιολόγων, φαρμακολόγων, νοσηλευτών, διατροφολόγων, φυσιοθεραπευτών και ψυχολόγων. Οι καινοτομίες που εφάρμοσαν οδήγησαν σε ταχύτερη ανάνηψη των αρρώστων, με μέση διάρκεια νοσηλείας που σπάνια ξεπερνούσε τις 3-5 ημέρες ( για μείζονες επεμβάσεις πχ. εντερεκτομές) ενώ παρατήρησαν ουσιαστική μείωση των επιπλοκών και του κόστους νοσηλείας.

Α.Γ.: Μπορούν αποδεδειγμένα να βοηθήσουν στην ταχύτερη ανάρρωση μετεγχειρητικά και με ποιόν τρόπο;

Γ.Π.: Σήμερα είναι πλέον ευρέως αποδεκτά από την διεθνή κοινότητα, η σημασία τους και η καινοτομία τους αποδεικνύεται από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες καθώς και από το γεγονός ότι ενώ αρχικά τα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης αφορούσαν χειρουργεία αποκλειστικά κοιλιάς, πλέον έχουν επεκταθεί και επεκτείνονται διαρκώς σε όλα τα χειρουργικά πεδία, ορθοπεδική, νευροχειρουργική, μαιευτικά, ουρολογικά και αλλού. Ο στόχος είναι πάντα η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού στρες. Αυτό επιτυγχάνεται με την επιλογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής μεθόδου ( πχ λαπαροσκόπηση), την ορθολογική πολυδιάστατη αναλγησία με την ευρεία χρήση περιοχικών τεχνικών (π.χ. επισκληρίδιος καθετήρας, block κορμού), την ταχεία αλλά και σωστή σίτιση του ασθενή, την πρώιμη, ασφαλή, ορθή κινητοποίησή του καθώς και με την σωστή ψυχολογική υποστήριξη και επικοινωνία. Όπως αντιλαμβάνεστε αυτό προϋποθέτει μια ομάδα επιστημόνων που θα σκύψει πάνω από τον ασθενή καθώς και την συνεργασία του.

Α.Γ.: Η μετεγχειρητική αναλγησία για λαπαροσκοπικές και ανοιχτές επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας εμφανίζει σημαντικές διαφορές;

Γ.Π.: Μια ανοιχτή χειρουργική επέμβαση κοιλιάς περιλαμβάνει μία τομή από 10 έως 30-40 εκατοστά. Αυτό από μόνο του είναι ικανό να προκαλέσει ισχυρότατο πόνο στον ασθενή. Πόσο δε όταν συνδυαστεί με την ευρεία κινητοποίηση των σπλάχνων και την εκτομή αυτών. Συγκριτικά, η λαπαροσκοπική τεχνική για ίδια επέμβαση περιλαμβάνει τομές λίγων εκατοστών, επομένως είναι αμέσως αντιληπτό ότι είναι και λιγότερο επώδυνη. Άρα όπως αντιλαμβάνεστε οι απαιτήσεις σε αναλγητικά μετεγχειρητικά είναι μεγαλύτερες σε μια ανοιχτή επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση, η χρήση περιοχικών τεχνικών, όπως είναι ο επισκληρίδιος καθετήρας και τα block του κορμού, βοηθάει σημαντικά στην ανακούφιση του πόνου, άρα στη μείωση του χειρουργικού στρες, την γρήγορη κινητοποίηση και τον μικρότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο. Φυσικά δεν περιοριζόμαστε σε αυτά, αλλά χρησιμοποιούμε και μια σειρά από παυσίπονα, ισχυρά και λιγότερα ισχυρά, πάντα μετά από την λεπτομερή εξέταση του αρρώστου ώστε να φτιάξουμε ένα “κοκτέιλ” αναλγητικών κομμένο και ραμμένο στα μέτρα του ασθενή. Στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, το χειρουργικό στρες είναι μικρότερο, είναι λιγότερο επώδυνες και οι απαιτήσεις σε παυσίπονα μικρότερες. Και εδώ μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις ίδιες τεχνικές όμως φαίνεται σε μελέτες ότι οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι αναλγησίας (ενδοφλέβια παυσίπονα, block) είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις πιο επεμβατικές (επισκληρίδιος καθετήρας), πάντα μετά από προσεκτική μελέτη των αναγκών του ασθενή.

O Γεώργιος Παπαγεωργίου, MD, MSc, FRCA, είναι Αναισθησιολόγος, Στρατιωτικός Ιατρός