Δρόμο μετ’ εμποδίων θα διανύουν οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ σε λίγες εβδομάδες επιχειρώντας να κλείσουν με ιατρικό παραπεμπτικό ραντεβού σε ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο για μαγνητική, αξονική τομογραφία και μαστογραφία, καθώς από την 1η Ιουλίου τίθεται πλαφόν (όριο) στην εκτέλεση και αποζημίωση των συγκεκριμένων διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων από τον Οργανισμό – πρόκειται για μία απόφαση που αλλάζει το τοπίο και για τους ασφαλισμένους και για τους ιδιώτες της υγείας.
Ειδικότερα, σύμφωνα με πρόσφατη απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, που υπογράφει ο πρόεδρος κ. Βασίλης Πλαγιανάκος, αναδιαμορφώνονται οι κατηγορίες μηχανημάτων ιατρικών απεικονίσεων ανάλογα με το τεχνολογικό τους επίπεδο και γίνεται σύνδεση των μηχανημάτων με την τιμή αποζημίωσης των πράξεων και την επιβολή -για πρώτη φορά- μέγιστου μηνιαίου αριθμού αποζημιούμενων εξετάσεων (πλαφόν) ανά μηχάνημα.
Το θέμα συζητιόταν στον ΕΟΠΥΥ από τον περασμένο Νοέμβριο όπως είχε αποκαλύψει με δημοσίευμά του το ΘΕΜΑ – μάλιστα στην πρώτη συνεδρίαση όπου είχε παρουσιαστεί η εισήγηση από τη σχετική διεύθυνση του Οργανισμού τα μέλη του ΔΣ στο οποίο προήδρευε ο αντιπρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, κ. Παναγιώτης Γεωργακόπουλος είχαν διχαστεί. Κάποιοι εκτιμούσαν ότι επρόκειτο για «τιμωρητική» απόφαση του αντιπροέδρου του Οργανισμού και της ηγεσίας του υπουργείου Υγείας προς τους «μεγάλους επιχειρηματίες της υγείας» που τους εξισώνει με τους «μικρούς» και άλλοι έβλεπαν μια… στρεβλή προσπάθεια για μοίρασμα της πίτας των 154 εκατ. ευρώ για τις απεικονιστικές εξετάσεις σε όλα τα διαγνωστικά κέντρα.
Η απόφαση δημιουργεί νέα, δραστικά δεδομένα στον σχετικό χώρο της υγείας, δηλαδή στα κέντρα που διαθέτουν τα συγκεκριμένα μηχανήματα, καθώς αφενός μεν μειώνει την τιμή αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ για την εκάστοτε απεικονιστική εξέταση, αφετέρου θεσπίζει μηνιαίο όριο εξετάσεων που θα αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ ανά μηχάνημα. Οι μειώσεις στην τιμή της αποζημίωσης των απεικονιστικών εξετάσεων προστίθενται στα οικονομικά «χτυπήματα» που θεωρεί ο κλάδος των ιδιωτών ότι δέχεται από την πολιτική του υπουργείου Υγείας με τα clawback και rebate, που «δημεύουν» όπως λένε έως και το 70% των εσόδων τους.
Η νέα διαδρομή, μετ΄εμποδίων, των ασφαλισμένων
Άμεσος θα είναι ο αντίκτυπος και στους ασφαλισμένους, καθώς τα μηνιαία όρια εξετάσεων ανά μηχάνημα ουσιαστικά θα αποτελούν τον «πλοηγό» του μέσα στο συγκεκριμένο πεδίο: πρακτικά αυτό σημαίνει πως θα αναζητούν κέντρο για την εκτέλεση της απεικονιστικής εξέτασης που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός τους με κριτήριο τη διαθεσιμότητη ή μη του μηχανήματος. Αν έχει συμπληρωθεί το όριο των εξετάσεων για τον μήνα στο κέντρο που απευθύνονται, δεν θα μπορεί να πραγματοποιηθεί η εξέταση, και θα αναζητούν άλλο κέντρο και άλλο «ελεύθερο», χωρίς δηλαδή να έχει συμπληρωθεί το πλαφόν, μηχάνημα. Εκτός πλαφόν όλα τα μηχανήματα – μαγνητικοί τομογράφοι, αξονικοί τομογράφοι, μαστογράφοι- θα είναι διαθέσιμα, εφόσον η πληρωμή της εξέτασης γίνεται με ιδιωτική δαπάνη των ασφαλισμένων.
Στελέχη του ΕΟΠΥΥ αναφέρουν πως αυτός ο τρόπος κάλυψης των ασφαλισμένων παραπέμπει στο σύστημα με τις 200 ιατρικές επισκέψεις στους συμβεβλημένους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ που ίσχυε μέχρι πέρυσι τον Ιούλιο και το οποίο δημιουργούσε κυρίως δυσκολίες ή και αποκλεισμούς για τους πολίτες στο πλαίσιο του ΕΟΠΥΥ – τα διαθέσιμα ραντεβού κάθε μήνα ήταν λίγα και οι ασφαλισμένοι αναζητούσαν γιατρό που δεν είχε συμπληρώσει το πλαφόν των επισκέψεων.
Σύμφωνα με άλλους παράγοντες του χώρου της υγείας, η συγκεκριμένη απόφαση διεκδικεί… αρνητικά πρωτεία ως προς τον τρόπο αποζημίωσης: δεν αποζημιώνεται επί της ουσίας η απεικονιστική εξέταση αλλά το μηχάνημα και οι δυνατότητές του. Όπως επισημαίνουν, εκτός του ότι δεν αξιολογείται συνολικά η υπηρεσία που παρέχεται μέσω του μηχανήματος, πχ οι ειδικοί που εμπλέκονται στην εκτέλεσή της, αξιολογούνται μόνο οι τομές στους αξονικούς ή τα Tesla στους μαγνητικούς. Σε όλες τις χώρες του κόσμου η αποζημίωση ορίζεται με βάση την εξέταση και όχι με βάση το μηχάνημα ή τις δυνατότητές τους, υποστηρίζουν.
Στον ΕΟΠΥΥ πιθανόν τέτοιοι προβληματισμοί να υπήρξαν, αλλά δεν αποτυπώθηκαν στην απόφαση. Αντιθέτως, αυτό που αποτυπώθηκε για μια ακόμη φορά είναι η παραδοχή της αδυναμίας του Οργανισμού και του υπουργείου Υγείας στον ουσιαστικό έλεγχο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης: «η Ελλάδα κατέχει την 1η θέση σε αριθμό μαγνητικών τομογράφων ανά 1 εκατ. κατοίκους, συγκρινόμενη με τις υπόλοιπες χώρες της ΕΕ και τη 2η σε αριθμό αξονικών τομογράφων, γεγονός που δεικνύει ακόμη εντονότερα την ύπαρξη φαινομένων προκλητής ζήτησης για τις σχετικές εξετάσεις» αναφέρεται στην απόφαση του ΕΟΠΥΥ. Είναι προφανές πως η απόφαση εκκινείται από την ανεπάρκεια ή την αντικανότητα του υπουργείου Υγείας και του ΕΟΠΥΥ να ελέγξει ποιοι, πότε, πώς και γιατί συνταγογραφούν απεικονιστικές εξετάσεις.
Σημειώνεται ότι ο ΕΟΠΥΥ το 2017 αποζημίωσε 1.173.750 αξονικές και 736.900 μαγνητικές τομογραφίες, δαπανώντας 53,8 εκατ. και 97,79 εκατ. ευρώ αντιστοίχως.
Τα κριτήρια του ΕΟΠΥΥ
Η Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού του ΕΟΠΥΥ εισηγήθηκε – και το ΔΣ δέχθηκε κατά πλειοψηφία- τις αλλαγές στις τιμές αποζημίωσης των απεικονιστικών εξετάσεων με βάση τέσσερις παράγοντες: τις τεχνολογικές εξελίξεις που ενσωματώνουν τα σύγχρονα μηχανήματα, το κόστος κτήσης και συντήρησης τους, τη ζήτηση της υπηρεσίας και τον αριθμό των μηχανημάτων που λειτουργούν.
Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Επιτροπής Ατομικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ) που επικαλείται, στην Ελλάδα υπάρχουν 20 μαγνητικοί τομογράφοι 0,5 Τesla (T), 45 μαγνητικοί τομογράφοι 0,6 έως 1,4 Τ, 218 μαγνητικοί τομογράφοι 1,5 έως 2,9 Τ και 14 μηχανήματα 3 Τ και άνω. Η απόφαση του ΕΟΠΥΥ ορίζει τα εξής: εξετάσεις που γίνονται σε μηχανήματα έως και 0,5Τ αποζημιώνονται με 95 ευρώ (από 110,7 ευρώ που είναι σήμερα) και υπάρχει πλαφόν 400 εξετάσεων τον μήνα. Οι μαγνητικές τομογραφίες σε μηχάνημα από 0,6 έως 1,4 Τ θα αποζημιώνονται με 110 ευρώ (από 135,3) αλλά με πλαφόν 450 εξετάσεις τον μήνα. Για τους μαγνητικούς τομογράφους άνω των 1,5 Τ το πλαφόν των εξετάσεων είναι 500 τον μήνα και η αποζημίωση είναι 135 ευρώ από 147,6. Τα μηχανήματα 3Τ και πάνω η προτεινόμενη τιμή αποζημίωσης είναι 145 ευρώ έναντι 147,6 ευρώ που αποζημιώνονται σήμερα και με όριο πάλι τις 500 εξετάσεις τον μήνα.
Στις αξονικές τομογραφίες θα ισχύσει επίσης μείωση στις τιμές αποζημίωσης κατά 5 ευρώ από αυτήν που δίδεται σήμερα (η εξέταση των 40 ευρώ θα αποζημιώνεται με 35 ευρώ στα διαγνωστικά, εκείνη των 45 με 40, των 50 με 45 κοκ). Το μηνιαίο πλαφόν στις αξονικές τομογραφίες ξεκινά από τις 600 για μηχάνημα έως 2 τομών και αυξάνεται κλιμακωτά στις 1.000 για αξονικό τομογράφο από 128 τομές.
Τέλος, στις μαστογραφίες ισχύει όριο 600 εξετάσεων τον μήνα εάν πρόκειται για αναλογικό μαστογράφο και 1.000 εάν πρόκειται για ψηφιακό.
