*Γράφει η κυρία Δήμητρα Κουτουμάνου, Ελεύθερη Επαγγελματίας Μαία, B.Sc in Midwifery (Γερμανία)
Ενώ ακούμε συχνά για τα υψηλά ποσοστά καισαρικών τομών στην Ελλάδα, η πρακτική του προγραμματισμού και της πρόκλησης τοκετού είναι εξίσου ανησυχητική.
Όταν ένα μωρό γεννιέται πριν τις 37 εβδομάδες κύησης είναι πρόωρο, ενώ όταν γεννιέται μετά τις 42 εβδομάδες κύησης θεωρείται παρατασιακό. Η φυσιολογική διάρκεια της εγκυμοσύνης ορίζεται διεθνώς μεταξύ 37-42 εβδομάδων, ενώ μόνο περίπου 5% των γεννήσεων θα συνέβαιναν ακριβώς την πιθανή ημερομηνία τοκετού (ΠΗΤ, δηλαδή στις 40 ολοκληρωμένες εβδομάδες), εφόσον ο τοκετός ξεκινούσε από μόνος του. Η ΠΗΤ υπολογίζεται κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης βάσει της τελευταίας περιόδου και των υπερηχογραφικών μετρήσεων.
Γιατί είναι σημαντικό να ξεκινήσει ο τοκετός από μόνος του;
• Όταν ο τοκετός ξεκινά από μόνος του, το σώμα έχει δημιουργήσει ιδανικές συνθήκες τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό και η πιθανότητα για έναν φυσιολογικό τοκετό είναι μεγάλη.
• Τα ζωτικά όργανα του εμβρύου, και ειδικά τα πνευμόνια του, ωριμάζουν μέχρι και την τελευταία στιγμή. Όταν ο τοκετός ξεκινά από μόνος του, υπάρχουν λιγότερες επιπλοκές κατά την προσαρμογή του στην εξωμήτρια ζωή.
• Καλύτερη εμπέδωση του μωρού: Τις τελευταίες μέρες πριν την αυτόματη έναρξη του τοκετού, το μωρό “παίρνει θέση” και προσαρμόζεται για τη γέννηση μέσα από το πυελογεννητικό κανάλι της μητέρας.
• Έκκριση ορμονών: Η έκκριση της φυσικής ωκυτοκίνης κατά την αυτόματη έναρξη του τοκετού δημιουργεί τις συστολές και συμβάλλει στον ισχυρό δεσμό (bonding) μεταξύ της μητέρας και του παιδιού και δεν θα πρέπει να διαταράσσεται.
Ο προγραμματισμός του τοκετού είναι μια ιατρική παρέμβαση, κατά την οποία προκαλούνται συστολές της μήτρας πριν την αυτόματη έναρξη του τοκετού.
Πότε υπάρχει ένδειξη να γίνει πρόκληση τοκετού;
• Όταν υπάρχουν επιβεβαιωμένοι ιατρικοί λόγοι, όπως σακχαρώδης διαβήτης κύησης ή υψηλή αρτηριακή πίεση στη μητέρα, ή όταν διαγιγνώσκεται υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου.
• Όταν υπάρχει παράταση κύησης πέραν των 42 εβδομάδων, καθώς παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών και θνησιγένειας.
• Όταν τα πιθανά οφέλη της πρόκλησης τοκετού υπερισχύουν των πιθανών κινδύνων της πρόκλησης τοκετού, κατόπιν αξιολόγησης του συγκεκριμένου περιστατικού.
Πρέπει πάντα να συζητούνται οι προσωπικοί παράγοντες κινδύνου (εφόσον υπάρχουν) και τα πιθανά οφέλη της πρόκλησης τοκετού με τον/την πάροχο φροντίδας κατά την εγκυμοσύνη. Η ημερομηνία ή η ηλικία κύησης από μόνη της δεν αποτελεί λόγο για να γίνει πρόκληση τοκετού, καθώς οι μητέρες και τα νεογνά ενδέχεται να αντιμετωπίσουν μια σειρά από κινδύνους.
Οι πιθανοί κίνδυνοι της πρόκλησης τοκετού είναι:
• Υπερδιέγερση της μήτρας: Η τεχνητή πρόκληση τοκετού μπορεί να κάνει πιο συχνές και πιο δυνατές συστολές από το φυσιολογικό. Αυτό μειώνει την αιμάτωση του πλακούντα και οδηγεί σε εμβρυϊκή δυσχέρεια.
• Εμβρυϊκή δυσχέρεια: το έμβρυο επιβαρύνεται από τις τεχνητές συστολές και προκαλούνται αλλοιώσεις των καρδιακών παλμών του.
• Αυξημένα ποσοστά καισαρικών τομών λόγω της εμβρυϊκής δυσχέρειας και της ανωριμότητας του τραχήλου της μήτρας. Η ωριμότητα και η διαστολή του τραχήλου εκτιμάται μέσω κολπικών εξετάσεων.
• Κίνδυνος λοίμωξης: Λόγω του αυξημένου ποσοστού κολπικών εξετάσεων υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης, ιδιαίτερα αν γίνεται τεχνητή ρήξη υμένων (το λεγόμενο «σπάσιμο των νερών») ως μέθοδος επιτάχυνσης του τοκετού.
• Λόγω της αφύσικης και συνεχόμενης καταπόνησης της μήτρας, η πρόκληση τοκετού σχετίζεται με πολύ υψηλά ποσοστά αιμορραγίας μετά τον τοκετό.
• Οι τεχνητοί πόνοι είναι πιο επώδυνοι και συχνά συνοδεύονται από ναυτία, εμετό και άλλες παρενέργειες από την φαρμακευτική πρόκληση.
Η φαρμακευτική πρόκληση τοκετού γίνεται με κολπικό υπόθετο ή/και ενδοφλέβια χορήγηση ορού, τα οποία καθιστούν απαραίτητη τη συνεχόμενη ακρόαση των εμβρυϊκών παλμών με τη χρήση καρδιοτοκογράφου. Η χρήση του καρδιοτοκογράφου δεν σχετίζεται με καλύτερα περιγεννητικά αποτελέσματα, αλλά αντιθέτως σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά παρεμβάσεων και καισαρικών τομών.
Όσον αφορά τα νεότερα διαθέσιμα στοιχεία για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της πρόκλησης τοκετού, έρευνες από το 2021 και το 2023 δείχνουν σημαντική συσχέτιση διαταραχών από το φάσμα του αυτισμού και χαμηλότερες επιδόσεις στο σχολείο στα παιδιά που γεννήθηκαν μετά από πρόκληση τοκετού.
Στην Ελλάδα παρατηρούνται πολύ υψηλά ποσοστά ιατρικών παρεμβάσεων, προκλήσεων τοκετού (>30%) και καισαρικών τομών (>60%). Ο βαθμός ιατρικοποίησης ενός συστήματος υγείας επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες.
Ένας πολύ βασικός παράγοντας είναι ότι το σύνολο του προσωπικού που ασχολείται με τον τοκετό (μαιευτήρες, γυναικολόγοι, μαίες, μαιευτές) εκπαιδεύεται στο ισχύον ιατρικοποιημένο καθεστώς, το οποίο κατά αυτό τον τρόπο διαιωνίζεται.
Πολύ σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η αμυντική ιατρική. Προς αποφυγή νομικών συνεπειών γίνονται περισσότερες παρεμβάσεις που περιορίζουν τη φυσιολογική, κατά κανόνα μη ελέγξιμη ή προβλέψιμη φυσιολογική εξέλιξη ενός τοκετού.
Δεν μπορούν να παραβλεφθούν επίσης τα οικονομικά και προσωπικά κίνητρα των επαγγελματιών υγείας: Ο τοκετός με ραντεβού έχει μικρότερη διάρκεια και μπορεί να προγραμματιστεί καλύτερα. Δεν είναι τυχαίο ότι στην Ελλάδα οι περισσότεροι τοκετοί συμβαίνουν κατά την πρωινή βάρδια και τις εργάσιμες ημέρες, ενώ ελάχιστες γεννήσεις συμβαίνουν κατά τις ημέρες των αργιών.
Στους συστημικούς λόγους συγκαταλέγονται επίσης η προσκόλληση στον/στην «γιατρό μας». Όσο υπάρχει η προσδοκία να μας υποστηρίξει στον τοκετό ο «γιατρός μας», ο οποίος διατηρεί παράλληλα ένα ιατρείο με άλλα γυναικολογικά περιστατικά και έχει επιπλέον προγραμματισμένα χειρουργεία, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι το πρόγραμμα βγαίνει πιο εύκολα όταν προγραμματίζονται οι τοκετοί και μπαίνει χρονικός περιορισμός. Η εναλλακτική θα ήταν να ολοκληρώνονται οι τοκετοί στην ώρα τους με το μαιευτικό προσωπικό της βάρδιας, όπως γίνεται στις περισσότερες χώρες του εξωτερικού.
Τέλος, καθοριστικό ρόλο στην ιατρικοποίηση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα παίζει η κοινωνική αντίληψη του κινδύνου και της ασφάλειας. Όσο βλέπουμε τον τοκετό ως κάτι δυνητικά επικίνδυνο για τη μητέρα και το παιδί, από τον οποίο πρέπει να προστατευθούν, είναι επόμενο να γίνεται κάθε προσπάθεια προγραμματισμού και ελέγχου.
Γιατί κάποιοι γυναικολόγοι προτείνουν τον προγραμματισμένο τοκετό στις 39 εβδομάδες;
Το 2018 δημοσιεύθηκε η έρευνα ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management) που προκάλεσε μεγάλη αντιπαράθεση στην επιστημονική κοινότητα. Η έρευνα είχε σκοπό να συγκρίνει τα περιγεννητικά αποτελέσματα μεταξύ 3062 τοκετών στους οποίους έγινε πρόκληση χωρίς ιατρική ένδειξη στις 39 εβδομάδες και 3044 τοκετών όπου έγινε αυτόματη έναρξη τοκετού σε πρωτότοκες γυναίκες με χαμηλού κινδύνου κύηση.
Η έρευνα, η οποία πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ, έδειξε χαμηλότερα ποσοστά καισαρικών τομών στις γυναίκες όπου έγινε πρόκληση τοκετού στις 39 εβδομάδες. Δεν υπήρχαν διαφορές στις νεογνολογικές παραμέτρους ενώ παρατηρήθηκαν λιγότερα περιστατικά υπέρτασης στις εγκύους όπου έγινε πρόκληση τοκετού στις 39 εβδομάδες.
Τα αποτελέσματα αυτή της μικρής έρευνας δεν μπορούν να μεταφερθούν στον γενικό πληθυσμό και η ερμηνεία τους απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των εγκύων (72%) αρνήθηκαν να συμμετάσχουν στην έρευνα, πιθανόν θέλοντας να αποφύγουν την τυχαία κατανομή σε μια από τις δύο ομάδες. Η μέση ηλικία των συμμετεχουσών γυναικών στην έρευνα ήταν 24 ετών. Τα ποσοστά καισαρικών τομών στα πλαίσια της έρευνας ήταν εξαιρετικά χαμηλά (19% και 22%) συγκριτικά με τον μέσο όρο των ΗΠΑ (32%), γεγονός που προκαλεί επιπλέον ερωτήματα σχετικά με την αντιπροσωπευτικότητα της έρευνας.
Η δημοσίευση της έρευνας ARRIVE έχει σημαντικές ελλείψεις στη μεθοδολογία και τον σχεδιασμό της, ενώ οδήγησε σε παγκόσμια αύξηση των ποσοστών πρόκλησης τοκετού. Παρόλα αυτά δεν παρατηρήθηκε η προσδοκώμενη μείωση των ποσοστών καισαρικών τομών ή της υπέρτασης κύησης.
Στην πρόκληση τοκετού χωρίς ιατρική ένδειξη υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να υπερισχύουν οι κίνδυνοι της πρόκλησης των πιθανών οφελών. Είναι ασφαλής να αναμένεται η αυτόματη έναρξη τοκετού στην υγιή και ανεπίπλεκτη κύηση μέχρι τις 42 εβδομάδες, αξιολογώντας παράλληλα τις κλινικές παραμέτρους.
Στοιχεία μιας συστηματικής μετά-ανάλυσης που συμπεριέλαβε 15 εκατομμύρια (15.000.000) χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνες, έδειξε ότι ενώ αυξάνεται το ποσοστό θνησιγένειας μετά την ΠΗΤ, το απόλυτο ποσοστό παραμένει εξαιρετικά χαμηλό. Πιο συγκεκριμένα, συμβαίνουν 0,1 περιγεννητικοί θάνατοι ανά 1000 κυήσεις στις 38+0 εβδομάδες και 0,88 περιγεννητικοί θάνατοι ανά 1000 κυήσεις στις 42+0 εβδομάδες κύησης.
Αντιθέτως, η πρόκληση τοκετού σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες για καισαρική τομή. Τα παρακάτω στοιχεία προκύπτουν από μια έρευνα από τις ΗΠΑ που συμπεριέλαβε πάνω από δεκαέξι χιλιάδες (16.000) τοκετούς:
- Στις 39 εβδομάδες κύησης τα ποσοστά καισαρικών τομών ήταν 17,9% στην αυτόματη έναρξη τοκετού και 33,8% μετά από πρόκληση τοκετού.
- Στις 40 εβδομάδες κύησης τα ποσοστά καισαρικών τομών ήταν 18,9% στην αυτόματη έναρξη τοκετού και 35,8% μετά από πρόκληση τοκετού.
- Στις 41 εβδομάδες κύησης τα ποσοστά καισαρικών τομών ήταν 25,2% στην αυτόματη έναρξη τοκετού και 38,7% μετά από πρόκληση τοκετού.
Είναι παράλογο να γίνεται μια επικίνδυνη και κοστοβόρα παρέμβαση χωρίς κλινική ένδειξη για να αποφευχθεί μια άλλη παρέμβαση (σ.σ. η καισαρική τομή).
Στην έρευνα ARRIVE από το 2018 η πρόκληση τοκετού συνδέθηκε με μείωση των καισαρικών τομών κατά 16%, ενώ λιγότερο παρεμβατικές προσεγγίσεις οδηγούν σε πολύ μεγαλύτερη μείωση των καισαρικών τομών. Η διακεκομμένη ακρόαση των καρδιακών παλμών του εμβρύου π.χ. σχετίζεται με μείωση του ποσοστού των καισαρικών τομών κατά 39% ενώ η συνεχόμενη υποστήριξη από μαία/μαιευτή κατά τον τοκετό οδηγεί σε μείωση του ποσοστού των καισαρικών τομών κατά 30% τουλάχιστον. Οι πρακτικές που βελτιώνουν αποδεδειγμένα τα περιγεννητικά αποτελέσματα σε εθνικό επίπεδο είναι:
• η καθιέρωση ανασκόπησης και ελέγχου των περιστατικών περιγεννητικής θνησιμότητας και των περιγεννητικών στατιστικών στοιχείων γενικότερα
• η έμφαση στην πρόληψη, την προαγωγή της υγείας, τη διακοπή του καπνίσματος και την αποφυγή του αλκοόλ
• η ενίσχυση του ρόλου των μαιών/μαιευτών και η προαγωγή της αυτονομίας του μαιευτικού επαγγέλματος
• η εδραίωση επιστημονικά τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών για το σύνολο των μαιευτικών πρακτικών
Πρέπει η κάθε εγκυμοσύνη να αξιολογείται ξεχωριστά, να υπάρχει σφαιρική, επιστημονικά τεκμηριωμένη και εξατομικευμένη ενημέρωση και να λαμβάνονται υπόψη οι προσωπικές προτιμήσεις των γυναικών, ώστε να μπορούν να πάρουν τις κατάλληλες αποφάσεις για τον τοκετό και την υγεία τους.
Συχνοί μύθοι και παρανοήσεις για τον τοκετό:
Μύθος: Ο φυσιολογικός τοκετός είναι επικίνδυνος.
Αλήθεια: Ο φυσιολογικός τοκετός, όταν υποστηρίζεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό (μαίες/μαιευτές, γυναικολόγοι) είναι πολύ ασφαλής όταν πρόκειται για χαμηλού κινδύνου κύηση. Η επιστημονική βιβλιογραφία υποστηρίζει την ασφάλεια του φυσιολογικού τοκετού και την αποφυγή αναίτιων παρεμβάσεων.
Μύθος: Η καισαρική τομή είναι πιο εύκολη και πιο απλή από τον φυσιολογικό τοκετό
Αλήθεια: Η καισαρική τομή είναι ένα μεγάλο χειρουργείο, το οποίο απαιτεί μεγαλύτερη διάρκεια ανάρρωσης και ενέχει περισσότερους κινδύνους από τον φυσιολογικό τοκετό.
Μύθος: Ο φυσιολογικός τοκετός είναι μόνο για «ειδικές περιπτώσεις» γυναικών.
Αλήθεια: Ο φυσιολογικός τοκετός είναι προσωπική επιλογή και ανθρώπινο δικαίωμα ανεξαρτήτως κοινονικοί ή οικονομικού πλαισίου, ηλικίας ή ιατρικού ιστορικού. Κάθε γυναίκα θα πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες και την υποστήριξη για να πάρει ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με τις προσωπικές τις προτιμήσεις για τον τοκετό της.
Μύθος: Μια φορά καισαρική – πάντα καισαρική
Αλήθεια: Πολλές γυναίκες γεννούν φυσιολογικά μετά από καισαρική τομή (VBAC). Όταν υπάρχει καλή υποστήριξη, ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι μια ασφαλής και εύλογη επιλογή για πολλές γυναίκες.
Η Δήμητρα Κουτουμάνου, Ελεύθερη Επαγγελματίας Μαία
Διαβάστε ακόμη:
Καισαρική τομή: Αθώα ή ένοχη για τις παιδικές τροφικές αλλεργίες
Καισαρική τομή: Μύθος ή αλήθεια ότι επηρεάζει το βάρος του παιδιού
