Το ενδεχόμενο ενός ιατρικού λάθους αποτελεί μεγάλο άγχος για κάθε ασθενή. Ωστόσο, ορισμένα λάθη είναι τόσο σοβαρά και αδιανόητα που δε θα έπρεπε να συμβαίνουν ποτέ. Αυτά τα περιστατικά είναι γνωστά ως «never events» – λάθη που, όπως λέει και το όνομά τους, δε θα έπρεπε να συμβούν σε καμία περίπτωση. Είναι τα «απευκταία συμβάντα» – κανονικά δεν έπρεπε να συμβούν.
Ένα πρόσφατο τραγικό παράδειγμα είναι εκείνο με έναν 70χρονο άνδρα από την Αλαμπάμα, ο οποίος πέθανε όταν ένας χειρουργός στο νοσοκομείο της Φλόριντα του αφαίρεσε κατά λάθος το ήπαρ αντί του σπλήνα. Αυτό το συμβάν είναι χαρακτηριστικό του φαινομένου των «never events», που περιλαμβάνουν λάθη όπως η χειρουργική επέμβαση σε λάθος όργανο ή πλευρά του σώματος, η τοποθέτηση λάθους προσθετικών μελών ή η παραμονή χειρουργικών εργαλείων μέσα στο σώμα του ασθενή μετά από μια επέμβαση.
Τα στατιστικά των ‘never events’ σε ΗΠΑ και Ηνωμένο Βασίλειο
Σύμφωνα με τον Adam Taylor, καθηγητή και διευθυντή του Clinical Anatomy Learning Centre στο Πανεπιστήμιο του Lancaster και άρθρο του στο The Conversation, τα «never events» δεν είναι σπάνια όπως θα περίμενε κανείς. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, τα προσωρινά στοιχεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) δείχνουν ότι μεταξύ Απριλίου 2023 και Μαρτίου 2024 καταγράφηκαν 370 τέτοια περιστατικά. Ανάλογα στοιχεία για τα προηγούμενα τρία χρόνια ήταν 384, 407 και 364 αντίστοιχα. Αυτό σημαίνει ότι περίπου κάθε μέρα συμβαίνει ένα τέτοιο σοβαρό λάθος σε κάποια μονάδα υγείας του NHS.
Στις ΗΠΑ, η κατάσταση είναι εξίσου ανησυχητική, με 1.440 περιστατικά να καταγράφονται το 2022 και 1.411 το 2023. Πριν από το 2022, τα απευκταία συμβάντα στις ΗΠΑ ήταν λιγότερα από 1.000 ετησίως. Από τα περιστατικά που καταγράφηκαν το 2023, το 18% είχε ως αποτέλεσμα τον θάνατο του ασθενούς, ενώ το 8% προκάλεσε μόνιμη βλάβη ή απώλεια λειτουργικότητας.
Οι αιτίες
Παρά τη λεπτομερή εκπαίδευση και την εμπειρία των χειρουργών – που μπορεί να διαρκεί έως και 15 χρόνια – τέτοια λάθη εξακολουθούν να συμβαίνουν. Πολλές φορές, το λάθος οφείλεται σε σύγχυση ανάμεσα στη δεξιά και την αριστερή πλευρά του σώματος, καθώς το ανθρώπινο σώμα είναι συμμετρικό. Ένα παράδειγμα είναι η χειρουργική επέμβαση σε λάθος νεφρό ή η αφαίρεση λανθασμένων όρχεων, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη στειρότητα.
Στην ουρολογία, έρευνες έχουν δείξει ότι σε πάνω από το 10% των περιπτώσεων, οι ιατρικές επιστολές δεν αναφέρουν τη σωστή πλευρά του σώματος. Επιπλέον, οι ακτινογραφίες ή οι ιατρικές απεικονίσεις μπορεί να τοποθετηθούν ανάποδα, οδηγώντας σε λάθος χειρουργικές αποφάσεις. Άλλες φορές, τα λάθη μπορεί να είναι ακόμα πιο τραγικά, όπως η περίπτωση ενός νοσοκομείου στη Νέα Υόρκη που απενεργοποίησε κατά λάθος τη μηχανική υποστήριξη της ζωής σε λάθος ασθενή ή η περίπτωση μιας 17χρονης που πέθανε αφού έλαβε όργανα από δότη με μη συμβατή ομάδα αίματος.
Πώς μπορούν να αποφευχθούν
Η εξάλειψη αυτής της κατηγορίας ιατρικών λαθών είναι πρωταρχικός στόχος των συστημάτων υγείας. Το 2008, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εισήγαγε τη χειρουργική λίστα ελέγχου ασφαλείας, η οποία υιοθετήθηκε από το NHS το 2009. Αντίστοιχα πρωτόκολλα χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ από το 2004.
Αυτές οι λίστες ελέγχου είναι σημαντικές για την πρόληψη τέτοιων λαθών, καθώς δίνουν τα σταθερά βήματα που πρέπει να ακολουθούν οι χειρουργικές ομάδες πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από κάθε επέμβαση. Όταν οι λίστες αυτές υιοθετήθηκαν, παρατηρήθηκε μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και των θανάτων κατά 36%.
Ωστόσο, παρά την πρόοδο αυτή, τα «never events» εξακολουθούν να συμβαίνουν. Όπως επισημαίνει ο Taylor, η ανθρώπινη φύση παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτά τα λάθη. Η κόπωση, το υπερβολικό εργασιακό βάρος και η ανεπαρκής στελέχωση είναι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα λάθους. Η οργάνωση και η διασφάλιση της ευημερίας του ιατρικού προσωπικού είναι επομένως πολύ βασική για την αποφυγή τέτοιων τραγικών περιστατικών.
Τα «never events» έχουν τεράστιες επιπτώσεις για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Στο NHS, από το 2015 μέχρι το 2020, οι αποζημιώσεις για τέτοιες περιπτώσεις ξεπέρασαν τα 17 εκατομμύρια λίρες. Σε παγκόσμιο επίπεδο, οι αποζημιώσεις από το 1990 έως το 2010 έφτασαν τα 1,3 δισεκατομμύρια δολάρια. Πέρα από το οικονομικό κόστος, ωστόσο, τα «never events» επηρεάζουν την ψυχική και σωματική υγεία των ασθενών, μιας και πολλές φορές προκαλούν μόνιμες αναπηρίες ή ακόμα και τον θάνατο.
Λάρισα: Το δημόσιο ζητά από νοσοκομειακό γιατρό τα €850.000 που κατέβαλε για αποζημίωση
