Οι ιστορίες ανθρώπων που «ξύπνησαν» από εγκεφαλικό θάνατο και ο τρόπος που παρουσιάζονται στα media -αποκομμένες από το context και με ελάχιστες αναφορές στα ιατρικά σφάλματα ή τις παθογένειες ολόκληρων συστημάτων υγείας-, υποδαυλίζουν την προσπάθεια ευαισθητοποίησης για τη δωρεά οργάνων και πλήττουν τη μεταμοσχευτική δραστηριοτητα.
Γιατί όμως τα «θαύματα» συμβαίνουν μόνο στην Αμερική; Πώς τα αυστηρά πρωτόκολλα για τον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου, όπως αυτό που ακολουθείται στην Ελλάδα, αποκλείουν τον κίνδυνο λανθασμένης διάγνωσης; Γιατί δεν σημαίνει «ζωή» ότι η καρδιά μπορεί να χτυπά για ημέρες ακόμα μετά τον επιβεβαιωμένο με νευρολογικά κριτήρια θάνατο;
Οι άνθρωποι που «επέστρεψαν»
Ο Anthony Thomas ‘TJ’ Hoover από το Κεντάκι, που ξύπνησε κατά τη διαδικασία προετοιμασίας για την αφαίρεση των οργάνων, ήταν η είδηση των ημερών. Το 2021, σε ηλικία 36 ετών, διαγνώστηκε με εγκεφαλικό θάνατο μετά από υπερβολική δόση ναρκωτικών. Η οικογένειά του προετοιμάστηκε για δωρεά οργάνων, ωστόσο εκείνος, απροσδόκητα, έδειξε σημάδια ζωής, ακόμα και «απότομες κινήσεις» κατά τα πρώτα στάδια της διαδικασίας. Το ιατρικό προσωπικό ανησύχησε όταν οι κινήσεις του εντάθηκαν και είδαν δάκρυα στα μάτια του. Η επέμβαση διακόπηκε και η μηχανική υποστήριξη ζωής του άνδρα συνεχίστηκε. Αν και πλέον αντιμετωπίζει προβλήματα στην ομιλία, στην κινητικότητα και στη μνήμη, η υπόθεσή του ανέδειξε ένα βασικό πρόβλημα των αμερικανικών συστημάτων υγείας.
Το 2018, τα media απασχόλησαν δύο ακόμη «άνθρωποι θαύματα» που επέστρεψαν στη ζωή· o 13χρονος Trenton McKinley από την Αλαμπάμα τον Μάρτιο και o 61χρονος T Scott Marr από τη Νεμπράσκα τον Δεκέμβριο.
Ο πρώτος υπέστη σοβαρό εγκεφαλικό τραύμα σε ατύχημα με τροχόσπιτο. Οι γιατροί προετοίμασαν το σώμα του για δωρεά οργάνων αλλά, λίγο πριν ξεκινήσει η διαδικασία για την αφαίρεση των οργάνων, ο Trenton έδειξε σημάδια συνείδησης και, παρά τις πολλαπλές εγχειρήσεις και καρδιακές ανακοπές, άρχισε να ανακάμπτει. Η περιπέτεια του άφησε προβλήματα με επιληπτικές κρίσεις και νευροπαθητικό πόνο, ενώ ανέφερε πως ένιωσε σαν να περπατούσε στον παράδεισο, όσο βρισκόταν σε κώμα.
Ο δεύτερος βρέθηκε αναίσθητος έπειτα από εγκεφαλικό επεισόδιο στο σπίτι του. Οι γιατροί απέκλεισαν το ενδεχόμενο ανάρρωσης στους συγγενείς και αποφάσισαν ότι θα έπρεπε να γίνει διακοπή της μηχανικής υποστήριξης ζωής. Όταν όμως επέστρεψαν την επόμενη ημέρα, τον βρήκαν να αναπνέει και να αντιδρά. Περαιτέρω εξετάσεις έδειξαν οίδημα στον εγκέφαλο προκληθείσα από το σύνδρομο οπίσθιας αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας (PRES), από το οποίο ανέκαμψε.
Μια ακόμα «εξωπραγματική περίπτωση», που δημοσιεύθηκε στο Perspectives in Biology and Medicine, είναι αυτή της 13χρονης Jahi McMath στην Καλιφόρνια, που διαγνώστηκε με εγκεφαλικό θάνατο μετά από χειρουργική επιπλοκή. Η μητέρα της αμφισβήτησε τη διάγνωση και τη μετέφερε στο Νιου Τζέρσεϊ, όπου επιτρέπονται εξαιρέσεις στον εγκεφαλικό θάνατο για θρησκευτικούς λόγους. Την αντιμετώπισαν ως ασθενή σε κώμα, και η Jahi ανταποκρινόταν σε εντολές και μάλιστα πέρασε εφηβεία μέσα στα τέσσερα χρόνια που ακολούθησαν. Απεβίωσε το 2018 από επιπλοκές στην κοιλιακή χώρα.
Διαχρονική παθογένεια των ΗΠΑ
Με το άρθρο τους «Η ασυνέπεια στον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου δεν πρέπει να γίνεται αποδεκτή», δημοσιευμένο στο Anal Journal of Ethics της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης, οι Διδάκτορες Ιατρικής Erin Barnes και David Greer θέτουν στο επίκεντρο το ζήτημα των λανθασμένων διαγνώσεων εγκεφαλικού θανάτου στις ΗΠΑ, ένα σοβαρό πρόβλημα που κλονίζει την εμπιστοσύνη του κοινού στην ιατρική και την ηθική της δωρεάς οργάνων.
Καθώς επισημαίνουν, παρά τον νόμο για τον Ενιαίο Προσδιορισμό του Θανάτου (UDDA) μέσω των «αποδεκτών ιατρικών προτύπων», που προτάθηκε το 1980, όσο και τις οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας από το 1995, που αναθεωρήθηκαν το 2010 για να καταστήσουν σαφέστερα τα πρωτόκολλα εγκεφαλικού θανάτου, η εφαρμογή τους διαφέρει σημαντικά μεταξύ πολιτειών και νοσοκομείων. Χαρακτηριστικά, μια μελέτη του 2008 έδειξε ότι μόνο το 63% των κορυφαίων νοσοκομείων απαιτούσε να διευκρινιστούν τα σαφή αίτια του εγκεφαλικού θανάτου, και μόνο το 55% διευκρίνιζε αν υπήρχε παρουσία ηρεμιστικών ή παραλυτικών φαρμάκων πριν από τις δοκιμές για τη διάγνωση.
Η ποικιλία στις διαδικασίες μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση και έλλειψη εμπιστοσύνης, αφού διαφορετικά πρωτόκολλα μπορεί να καταλήξουν σε διαφορετικές διαγνώσεις σε γειτονικές πολιτείες. Οι συγγραφείς προειδοποιούν: «Αν δεν μπορούμε να εγγυηθούμε μια απολύτως ακριβή και αξιόπιστη διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου, δεν μπορούμε να συμβουλέψουμε καλόπιστα τις οικογένειες για τη δωρεά οργάνων». Σήμερα, στις προσπάθειες αντιμετώπισης του προβλήματος περιλαμβάνονται νέες, ενιαίες οδηγίες και εργαλεία, όπως το Brain Death Toolkit της Εταιρείας Νευροκρίσιμης Φροντίδας, ενώ οι Barnes και Greer προτείνουν αναθεώρηση του UDDA για να διασφαλιστεί σταθερή, ακριβής διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου σε όλη τη χώρα.
Η τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου στην Ελλάδα
Ο Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής και νευροχειρουργός Σπυρίδων Σγούρος με τον επίσης νευροχειρουργό Βασίλειο Τσιτούρα, Διευθυντής και Επιμελητής αντίστοιχα του Παιδο-Νευροχειρουργικού Τμήματος στο Παίδων ΜΗΤΕΡΑ, εξηγούν πως η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι μια περίπλοκη διαδικασία που απαιτεί σχολαστική εφαρμογή καθιερωμένων πρωτοκόλλων.
Σε αντίθεση με την παραδοσιακή αντίληψη του θανάτου ως ένα μεμονωμένο γεγονός, ο εγκεφαλικός θάνατος είναι μια εξελισσόμενη διαδικασία που αφορά την πλήρη και μη αναστρέψιμη απώλεια της λειτουργίας του εγκεφάλου, κυρίως νευρώνων σε τμήματα του εγκεφαλικού στελέχους. Το εγκεφαλικό στέλεχος είναι υπεύθυνο για ζωτικές λειτουργίες, όπως η αναπνοή και η διατήρηση της συνείδησης. Η ανήκεστος βλάβη αυτού του τμήματος «είναι το κρίσιμο σημείο για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου».
Ο εγκεφαλικός θάνατος μπορεί να προκληθεί είτε από πρωτοπαθή εγκεφαλική βλάβη, όπως βαριές κακώσεις ή εγκεφαλικές αιμορραγίες, είτε από καρδιοαναπνευστική ανακοπή που οδηγεί σε εγκεφαλική ισχαιμία. Η τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου βασίζεται σε ένα πρωτόκολλο πέντε σταδίων, το οποίο περιλαμβάνει κλινική εξέταση, νευρολογική εκτίμηση, δοκιμασία άπνοιας, επικουρικές εξετάσεις και καταγραφή των ευρημάτων.
- Το πρώτο στάδιο αφορά την κλινική εξέταση για τον αποκλεισμό οποιωνδήποτε αναστρέψιμων αιτίων του κώματος, όπως η παρουσία φαρμάκων που καταστέλλουν το νευρικό σύστημα, π.χ. μυοχαλαρωτικά ή αντιχολινεργικά φάρμακα, είτε μεταβολικές και ενδοκρινολογικές διαταραχές, με διασφάλιση της φυσιολογικής θερμοκρασίας και αρτηριακής πίεσης. Οποιαδήποτε διαταραχή σε αυτούς τους παράγοντες μπορεί να αναβάλει τη διάγνωση, καθώς ενδέχεται να επηρεάσει την εξέταση.
- Το δεύτερο στάδιο (νευρολογική εκτίμηση) αφορά την εκτίμηση της κωματώδους κατάστασης και τον έλεγχο για την παρουσία αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους. Σε περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου, απουσιάζουν αντανακλαστικά όπως η αντίδραση των κορών στο φως, το οφθαλμοαιθουσαίο και οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό (μάτια της κούκλας/doll’s eyes), αντανακλαστικά στην περιοχή του φάρυγγα και της τραχείας, καθώς και κινήσεις των μυών του προσώπου στα επώδυνα ερεθίσματα. Η κλινική εξέταση πρέπει να γίνει από εξειδικευμένο προσωπικό και σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται διαφοροδιάγνωση για να αποκλειστούν άλλες νευρολογικές καταστάσεις.
- Το τρίτο στάδιο, η δοκιμασία άπνοιας, κρίσιμη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, εξετάζει εάν ο ασθενής μπορεί να αναπνεύσει αυτόνομα. Αν δεν υπάρχει καμία αναπνευστική προσπάθεια όταν η PaCO2 (μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα) φτάσει ή υπερβεί τα 60 mmHg, τότε η δοκιμασία θεωρείται θετική.
- Στο τέταρτο στάδιο, αν τα ως άνω κλινικά κριτήρια δεν είναι σαφή και υπάρχουν αμφιβολίες, μπορεί να χρησιμοποιηθούν επικουρικές εξετάσεις, όπως η εγκεφαλική αγγειογραφία, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), και το σπινθηρογράφημα εγκεφάλου, για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου.
- Το πέμπτο στάδιο αφορά την επίσημη καταγραφή της ώρας θανάτου, η οποία θεωρείται ότι συμβαίνει είτε κατά τη θετική δοκιμασία άπνοιας (τέλος 2ου σταδίου) είτε όταν τα αποτελέσματα των επικουρικών εξετάσεων είναι καταληκτικά.
Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να επαναληφθεί τουλάχιστον δύο φορές με χρονικό διάστημα τουλάχιστον 8 ωρών μεταξύ των δοκιμών. Σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία, για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου απαιτείται η συμμετοχή τριών έμπειρων ειδικών (τουλάχιστον δύο έτη από τη λήψη ειδικότητας) χωρίς ιεραρχική σχέση μεταξύ τους: ο θεράπων (ή αντικαταστάτης του), ένας νευρολόγος ή νευροχειρουργός και ένας αναισθησιολόγος. «Κανένας δε θα πρέπει να είναι μέλος μεταμοσχευτικής ομάδας» επισημαίνουν. Ειδικότερα για παιδιά, το πρωτόκολλο διαφοροποιείται λόγω της ανωριμότητας του νευρικού συστήματος, απαιτώντας παρατεταμένη παρακολούθηση και δύο διαφορετικές δοκιμασίες με διαφορά 24 ωρών η καθεμία.
«Η καρδιά χτυπά ακόμα»
Η Ana Franca, Επιμελήτριας Παθολογίας, Εντατικολόγου, Ειδικής στη Διοίκηση Νοσοκομείων και Συμβούλου Μεταμοσχεύσεων, μιλώντας στο 5ο Transplant Masterclass από το Ίδρυμα Ωνάση για τα «ηθικά διλήμματα της δωρεάς οργάνων και των μεταμοσχεύσεων», στάθηκε στη μεγαλύτερη ίσως πρόκληση: πώς να εξηγήσεις στους συγγενείς ότι ο άνθρωπός τους που βρίσκεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι νεκρός, παρά τις ζωτικές ενδείξεις όπως η κανονική θερμοκρασία του σώματος και η καρδιά που συνεχίζει να χτυπά.
«Όταν ένας άνθρωπος έχει εγκεφαλική βλάβη με καταστροφικά αποτελέσματα, η οποία οδηγεί σε πλήρη παύση των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους, τότε επέρχεται θάνατος, ακόμη και αν τα υπόλοιπα όργανα συνεχίζουν να λειτουργούν» εξήγησε, τονίζοντας ότι είναι μη αναστρέψιμος, ότι «κανείς δεν ανένηψε από εγκεφαλικό θάνατο».
Σχετική έρευνα έδειξε ότι η καρδιακή λειτουργία μετά τον εγκεφαλικό θάνατο μπορεί να συνεχίσει για περίπου 8 ημέρες, με μέσο χρόνο επιβίωσης των ασθενών τις 6 ημέρες. Κανένας ασθενής ωστόσο δεν είχε καρδιακή λειτουργία για περισσότερο από 30 ημέρες.
Δωρεά οργάνων – Μεταμοσχεύσεις: Οι 1.522 δότες και το μακρύ ταξίδι ζωής για τους λήπτες
Ωνάσειο: 40 μεταμοσχεύσεις πνεύμονα σε 4 χρόνια – Αναγκαία η κουλτούρα δωρεάς οργάνων
Νέα μεταμόσχευση ήπατος από ζώντα δότη: Από τα Ιωάννινα η μητέρα που έδωσε ζωή στην κόρη της
