Ένα πλήρες ιστορικό υγείας, προκειμένου να αποκτήσουν μία πιο σφαιρική εικόνα για τον ασφαλισμένο και έτσι, να καθορίσουν τις καλύψεις, αλλά και τις εξαιρέσεις ή τις χρονικές αναμονές, που πρέπει να εντάξουν στο συμβόλαιο υγείας, ζητούν οι ασφαλιστικές εταιρείες. Το ygeiamou.gr σας παρουσιάζει το ερωτηματολόγιο, στο οποίο καλούνται – με ναι ή όχι – να απαντήσουν οι ασφαλισμένοι, που είτε αποκτούν για πρώτη φορά ασφάλιση υγείας είτε αποφάσισαν να κάνουν… μεταγραφή από άλλη εταιρεία.
1. Έχετε υποβάλλει αίτηση ασφάλισης ζωής στην εταιρεία μας ή σε άλλη ασφαλιστική εταιρεία, η οποία βρίσκεται σε εκκρεμότητα, απορρίφθηκε, αναβλήθηκε ή έγινε δεκτή με επτασφάλιστρα, εξαιρέσεις ή περιορισμούς;
2. Έχετε ή είχατε ατομικά ή ομαδικά ασφαλιστήρια ζωής στην εταιρεία μας ή άλλη ασφαλιστική εταιρεία; Εάν ΝΑΙ έχουν εκδοθεί με κανονικά ασφάλιστρα, επτασφάλιστρα, εξαιρέσεις ή περιορισμούς;
3. Δηλώστε το Ταμείο Κοινωνικής Ασφάλισής σας. Έχετε βιβλιάριο ασθενείας;
4. Έχετε λάβει αποζημίωση ανικανότητας για εργασία από ατύχημα ή ασθένεια από οποιοδήποτε φορέα κοινωνικής ασφάλισης, την εταιρεία μας ή άλλη ασφαλιστική εταιρεία; Εάν ναι, δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
5. Έχετε απαλλαγεί ή έχετε πάρει αναβολή από τη στρατιωτική σας θητεία για λόγους υγείας και εάν ναι ποιους;
6. Συμμετέχετε σε σπορ, επικίνδυνες ενασχολήσεις, αγώνες ταχύτητας ή πτήσεις (αεραθλητισμό); Εάν ΝΑΙ δηλώστε αναλυτικά τη δραστηριότητα στο τέλος του ερωτηματολογίου.
7. Μήπως είστε αριστερόχειρας;
8. Τα τελευταία χρόνια έχετε εξετασθεί, συμβουλευτεί ή υποβληθεί σε θεραπεία από γιατρό; Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
9. Α. Έχετε κάνει εξετάσεις, όπως Ηλεκτροκαρδιογράφημα, Δοκιμασία Κοπώσεως, Εξετάσεις Αίματος, Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία, εξέταση για τον ιό του AIDS (HIV test), της Ηπατίτιδας ή άλλες εξετάσεις, που έγιναν εξαιτίας κάποιων ενοχλημάτων ή προληπτικά; Β. Υπήρξαν ευρήματα στις παραπάνω εξετάσεις, που απαιτούσαν ή απαιτούν ιατρική συμβουλή ή θεραπεία;
10. Έχετε κάνει ή κάνετε τα τελευταία χρόνια χρήση φαρμάκων και ποιων; Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
11. Α. Είστε καπνιστής; Εάν ΝΑΙ πόσο καιρό καπνίζετε και πόσα τσιγάρα την ημέρα;
Β. Υπήρξατε στο παρελθόν καπνιστής; Εάν ΝΑΙ για ποιο διάστημα;
12. Πίνετε αλκοολούχα ποτά; Εάν ΝΑΙ τι ποσότητα την ημέρα;
13. Έχετε κάνει ή κάνετε χρήση ναρκωτικών, αναβολικών ή άλλων ψυχοτρόπων ουσιών;
14. Στην οικογένειά σας (γονείς, αδέλφια) είχατε ή έχετε περιπτώσεις υψηλής τιμής σακχάρου αίματος, παθήσεων καρδιάς ή νεφρών, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, εγκεφαλικού, διανοητικών ή ψυχιατρικών διαταραχών ή καρκίνου οποιασδήποτε μορφής; Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
Α. Έχει μεταβληθεί το βάρος σας τον τελευταίο χρόνο; Εάν ΝΑΙ διευκρινίστε πόσο βάρος και για ποιο λόγο;
Β. Εργάζεστε ή διαμένετε στη διάρκεια του έτους εκτός Ελλάδος; Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
15. Έχετε ή είχατε διερευνηθεί, διαγνωσθεί ή θεραπευτεί για οποιοδήποτε από τα παρακάτω;
Α. Συγγενή καρδιοπάθεια, φύσημα στην καρδιά, μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμίες, πόνους στο στήθος, έμφραγμα, στηθάγχη, αυξημένη αρτηριακή πίεση ή άλλο πρόβλημα από την καρδιά;
Β. Κιρσούς, θρομβοφλεβίτιδα ή προβλήματα των αρτηριών ή/και φλεβών;
16. Δύσπνοια, άσθμα, βρογχίτιδα ή ασθένεια του πνεύμονα;
17. Νοσήματα του πεπτικού συστήματος; (στομάχι, ήπαρ, χοληφόρα, πάγκρεας, έντερο, συμπεριλαμβανομένης της ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn).
18. Νοσήματα των νεφρών, ουρητήρων, ουροδόχου κύστης και προστάτη (για άνδρες); (συμπεριλαμβανομένου του αίματος, λεύκωμα ή/και σάκχαρο στα ούρα).
19. Τον εγκέφαλο, το νευρικό σύστημα ή την ψυχική σφαίρα; (όπως πονοκέφαλος – ημικρανίες, ιλίγγους, σπασμούς, επιληψία, απώλεια αισθήσεων, παράλυση, σκλήρυνση κατά πλάκας, κατάθλιψη ή άλλη ψυχιατρική ή/και νευρολογική πάθηση κ.λπ.).
20. Α. Τους μυς, τα οστά, τις αρθρώσεις; (όπως δισκοπάθεια, κάκωση γόνατος, παθήσεις αρθρώσεων, κατάγματα που έχουν ή δεν έχουν χειρουργηθεί, ρευματικές παθήσεις κ.λπ.).
Β. Σε περίπτωση χρήσης ξένων υλικών μετά από χειρουργείο στο σώμα, παρακαλούμε απαντήστε θετικά εάν αυτά υφίστανται.
21. Α. Διαταραχές από το δέρμα; (ελιές, ψωρίαση κ.λπ.).
Β. Υψηλή χοληστερίνη, υψηλή τιμή σακχάρου αίματος, διαβήτη κύησης, ουρική αρθρίτιδα, παθήσεις θυρεοειδούς, υπόφυσης ή διαταραχή κάποιων ορμονών;
22. Διαταραχές από τα μάτια, αυτιά, μύτη ή λαιμό; (όπως μυωπία – πόσους βαθμούς, γλαύκωμα, καταρράκτη, διπλή όραση, ελάττωση ακοής, βραχνάδα φωνής κ.λπ.).
23. Μεταβολές στο αίμα, τους λεμφαδένες ή την σπλήνα;
24. Νεοπλάσματα, όγκο ή καρκίνο οποιασδήποτε μορφής;
25. Α. Νοσήματα των μαστών ή γυναικολογικής φύσεως; (όπως παθήσεις της μήτρας, σαλπίγγων, ωοθηκών, μαστοπάθεια κ.λπ.).
Β. Είστε έγκυος; Εάν ΝΑΙ σε ποιον μήνα;
26. Έχετε περάσει κάποια άλλη πάθηση ή έχετε ενοχλήματα σχετικά με περιπτώσεις, που δεν αναφέρονται παραπάνω;
27. Έχετε νοσηλευθεί, χειρουργηθεί ή πρόκειται να νοσηλευτείτε ή υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση; Σας έχει συστηθεί επέμβαση, στην οποία δεν υποβληθήκατε τελικά; Εάν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες στο τέλος του ερωτηματολογίου.
