*Γράφει ο Γεώργιος Κήτας, Ρευματολόγος, Διευθυντής Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ, η Αγγγελική Κοτσαλίδου, Ρευματολόγος, Επιμελήτρια Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ και η Ελένη Θωμαΐδη, Ρευματολόγος, Συνεργάτης Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ
Η ψωριασική αρθρίτιδα ανήκει στις σπονδυλοαρθρίτιδες, μια ομάδα νοσημάτων που χαρακτηρίζονται ως «οροαρνητικά», δηλαδή δε συνοδεύονται από την παρουσία ανοσολογικών δεικτών (αυτοαντισωμάτων) στο αίμα. Επίσης, συνηθισμένο εύρημα αποτελεί η προσβολή του αξονικού σκελετού, δηλαδή φλεγμονώδεις αλλοιώσεις κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.
Θεραπευτική αντιμετώπιση ψωριασικής αρθρίτιδας
Όσον αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωριασικής αρθρίτιδας, θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν προσβολή του αξονικού σκελετού, ενθεσίτιδα (τενοντοελυτρίτιδα, θυλακίτιδα κ.λπ.), δακτυλίτιδα (επώδυνη φλεγμονή ενός ολόκληρου δακτύλου που μοιάζει με λουκάνικο) και δερματική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της προσβολής των ονύχων. Επίσης, πρέπει να συνυπολογίζονται πιθανές συννοσηρότητες, όπως παθήσεις των πνευμόνων, της καρδιάς, ιστορικό κακοήθειας, θρομβώσεων, έρπητα ζωστήρα κ.ά. Τέλος, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο πιθανός προγραμματισμός κύησης, διότι ένα μέρος των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων πρέπει να διακόπτεται, είτε πριν είτε κατά τη διαπίστωση εγκυμοσύνης.
Σε πρώτο στάδιο και παρουσία ήπιων συμπτωμάτων μπορεί να προτιμηθεί συμπτωματική αντιμετώπιση με μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης. Σε παρουσία πολυαρθρίτιδας και αρνητικών προγνωστικών παραγόντων (αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, δακτυλίτιδα, παρουσία ακτινολογικών αλλοιώσεων), προτιμώνται αρχικά συμβατικοί ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, συνηθέστερα η Μεθοτρεξάτη. Η δόση που συνήθως χρησιμοποιείται είναι μεταξύ 15-20mg ανά εβδομάδα σε από στόματος ή ενέσιμη μορφή, ενώ συνδυάζεται και με τη συμπλρωματική λήψη φυλλικού οξέος μία με δύο μέρες πριν ή μετά τη λήψη του φαρμάκου. Η δράση του φαρμάκου μπορεί να εκτιμηθεί με σιγουριά μετά από περίπου τρεις μήνες χρήσης. Άλλες εναλλακτικές συμβατικών ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων αποτελούν η Σουλφασαλαζίνη και η Λεφλουνομίδη.
Το Apremilast είναι ένας αναστολέας φωσφοδιεστεράσης 4 και ανήκει στους λεγόμενους «στοχευμένους» συνθετικούς ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες. Μπορεί να προτιμηθεί σε ασθενείς με ηπιότερη νόσο, οι οποίοι έχουν παρουσιάσει ανεπάρκεια σε συμβατικό ανοσοτροποιητικό παράγοντα, αλλά δεν κρίνονται κατάλληλοι για χρήση ισχυρότερης αγωγής, όπως οι βιολογικοί παράγοντές ή οι JAK-αναστολείς. Το Apremilast δε φαίνεται, ωστόσο, να αναστέλλει την εμφάνιση ακτινογραφικών αλλοιώσεων σχετιζόμενων με τη νόσο.
Σε περίπτωση ανεπαρκούς δράσης ή δυσανεξίας στα συμβατικά ανοσοτροποποιητικά φάρμακα και παρουσίας μετρίως υψηλής/υψηλής δραστηριότητας νόσου, οι βιολογικοί παράγοντες αποτελούν το επόμενο βήμα στη θεραπευτική προσέγγιση. Αυτοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν επίσης και νωρίτερα κατά την αντιμετώπιση της νόσου αν υπάρχει ιδιαίτερα υψηλή φλεγμονώδης δραστηριότητα. Ο συνδυασμός τους με συμβατικούς ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες, όπως η Μεθοτρεξάτη, μπορεί να εξασφαλίσει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, λόγω συνεργικής δράσης, καθώς και την καλύτερη βιωσιμότητα του βιολογικού παράγοντα.
Οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNF-a) είναι οι βιολογικοί παράγοντες από τους οποίους έχουμε την πιο μακρόχρονη εμπειρία. Αυτή τη στιγμή διαθέτουμε πέντε διαφορετικά φάρμακα που εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία: Etanercept, Adalimumab, Certolizumab pegol, Golimumab και Infliximab. Τα τέσσερα πρώτα δίδονται σε μορφή υποδόριας ένεσης ανά εβδομάδα, δύο εβδομάδες ή τέσσερεις εβδομάδες, ανάλογα με το φάρμακο, ενώ το Infliximab δίδεται σε μορφή ενδοφλέβιας έγχυσης αρχικά σε σχήμα εφόδου και εντέλει κάθε 6-8εβδομάδες. Τα Etanercept, Adalimumab και Infliximab, υπάρχουν στη μορφή του πρωτότυπου φαρμάκου, αλλά λόγω λήξης της πατέντας έχουν κυκλοφορήσει περισσότερα του ενός «βιοομοειδή» φάρμακα για το καθένα. Η αποτελεσματικότητα μεταξύ των διαφορετικών φαρμάκων της κατηγορίας των αναστολέων TNFa, αλλά και μεταξύ πρωτοτύπων και βιοομοειδών είναι ισάξια, σύμφωνα με μελέτες που έχουν γίνει. Η πλήρης εκτίμηση της δράσης ενός βιολογικού παράγοντα γίνεται μετά από περίπου 3-6 μήνες χρήσης του, αν και η δράση του μπορεί να επέλθει πολύ ταχύτερα.
Αν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί επαρκώς στη χρήση του πρώτου αναστολέα TNFa ή αν παρουσιάσει μετέπειτα απώλεια δράσης, τότε συνιστάται αλλαγή σε διαφορετικό βιολογικό παράγοντα. Ο τελευταίος μπορεί να ανήκει στην ίδια κατηγορία (αναστολείς TNFa), ιδίως αν ο ασθενής είχε αρχικά ανταποκριθεί σε φάρμακο της ίδιας κατηγορίας, ή σε άλλου είδους βιολογικό ή «στοχευμένο» συνθετικό ανοσοτροποποιητικό παράγοντα. Οι εναλλακτικές που διαθέτουμε αυτήν τη στιγμή περιλαμβάνουν τους αναστολείς ιντερλευκίνης (IL) 17A (Secukinumab, Ixekizumab), τους αναστολείς IL 12/23 (Ustekinumab) και τους αναστολείς IL 23 (Guselkumab, Risankizumab) από βιολογικούς παράγοντες, καθώς και τους αναστολείς Janus κινασών (Tofacitinib, Upadacitinib).
Οι επικρατέστερες κλινικές εκδηλώσεις και σοβαρότερες αιτίες νοσηρότητας μπορούν να αποτελέσουν κριτήρια για την επιλογή του κατάλληλου βιολογικού παράγοντα. Πιο συγκεκριμένα ένας αναστολέας IL17A μπορεί να προτιμηθεί αντί δεύτερου αναστολέα TNFa ή JAK-αναστολέα σε περίπτωση σοβαρής δερματικής νόσου. Οι αναστολείς IL23 έχουν επίσης καλή δράση στη δερματική νόσο. Το Ustekinumab μπορεί να προτιμηθεί σε περίπτωση συνύπαρξης ψωρίασης και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα). Οι αναστολείς JAK έχουν το πλεονέκτημα της από στόματος χορήγησης.
Στο Τμήμα Ρευματολογίας του ΥΓΕΙΑ υπάρχει η δυνατότητα παρακολούθησης ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα στα Εξωτερικά Ιατρεία, στη Μονάδα Ημερήσιας Θεραπείας, καθώς και ως νοσηλευομένων, αν χρειαστεί, και η δυνατότητα διαχείρισης της αγωγής τους, σύμφωνα με τον επιστημονικά ενδεδειγμένο τρόπο προσέγγισης.
O Γεώργιος Κήτας, Ρευματολόγος, Διευθυντής Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ
H Αγγελική Κοτσαλίδου, Ρευματολόγος, Επιμελήτρια Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ
H Ελένη Θωμαΐδη, Ρευματολόγος, Συνεργάτης Τμήματος Ρευματολογίας ΥΓΕΙΑ
