Τα τελευταία 15-20 χρόνια έχει διαδοθεί ευρέως η χρήση της αντιθρομβωτικής αγωγής στην κύηση και τη λοχεία, τόσο της ενέσιμης, η οποία αφορά τις ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους, όσο και της από του στόματος, που αφορά τη χρήση ασπιρίνης.
Οι αιτίες γι’ αυτό είναι πολλές και δεδομένου ότι οι θρομβωτικές επιπλοκές αποτελούν την πιο συχνή αιτία θανάτου των εγκύων ακόμη και στη σύγχρονη εποχή, κάποιες εξ’ αυτών καθιστούν απαραίτητη τη χρήση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων, ενώ για αρκετές από αυτές η χρήση τους όχι μόνο δεν προσφέρει κάτι, αλλά μπορεί δυνητικά να είναι και επιβλαβής για την πορεία της κύησης.
Ο ρόλος του αιματολόγου, στην περίπτωση αυτή, είναι να δώσει με τις γνώσεις του τη σωστή κατεύθυνση στην έγκυο και τον/τη γυναικολόγο της, προκειμένου η κύηση να προχωρήσει χωρίς ή με τις μικρότερες δυνατές επιπλοκές.
Τι είναι η θρομβοφιλία και για ποιον άλλο λόγο, εκτός από αυτήν, παρεμβαίνουν οι αιματολόγοι στην κύηση;
Η θρομβοφιλία στην κύηση είναι η αιτία για την οποία καλούνται συχνότερα να απαντήσουν οι αιματολόγοι που ασχολούνται με τις διαταραχές του μηχανισμού της αιμόστασης και αφορά κληρονομούμενους και επίκτητους παράγοντες που οδηγούν σε αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου.
Τα τελευταία 25-30 χρόνια υπήρξε πληθώρα μελετών, οι οποίες συσχέτισαν την παρουσία μαιευτικών επιπλοκών με διάφορους παράγοντες που μπήκαν κάτω από τον όρο «θρομβοφιλία». Ωστόσο, δεν επιβεβαιώθηκε η κλινική σημασία όλων αυτών σε μεταγενέστερες, καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες και αναλύσεις από σώματα ειδικών επιστημόνων. Για τον λόγο αυτόν, ακόμα υπάρχει σύγχυση σε σχέση με το τι αποτελεί «θρομβοφιλία».
Οι αιματολόγοι καλούνται να εξηγήσουν στις γυναίκες που τους επισκέπτονται αγωνιώντας για τη σημασία των αποτελεσμάτων θρομβοφιλίας τόσο στην κύηση όσο και στην υπόλοιπη ζωή τους, τι σημαίνουν αυτά, κατά πόσον θα πρέπει να λάβουν μέτρα προφύλαξης και τι είδους μέτρα θα είναι αυτά σε κάθε περίπτωση (εντός ή εκτός κύησης).
Δεν είναι όμως μόνο η ερμηνεία των αποτελεσμάτων θρομβοφιλίας και η σημασία τους για την κάθε έγκυο ξεχωριστά το μόνο αίτιο για το οποίο οι γυναικολόγοι παραπέμπουν για μια συνολική εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου τις εγκύους ή τις γυναίκες που προετοιμάζονται για κύηση.
Η κύηση από μόνη της αποτελεί έναν παράγοντα υπερπηκτικότητας, επειδή η φύση, στη διάρκεια χιλιάδων ετών, έχει ρυθμίσει τον μηχανισμό αυτόν, μέσω της φυσικής επιλογής, έτσι ώστε να είναι, κατ’ αυτόν τον τρόπο, αποδοτικότερος. Όμως, καθώς στην πορεία του ανθρώπινου είδους, άλλαξαν κατά πολύ οι συνθήκες ζωής και ο τρόπος με τον οποίο τα ζευγάρια κάνουν τον οικογενειακό προγραμματισμό τους, στη φυσιολογικά αυξημένη πηκτικότητα της κύησης, εκτός από τη θρομβοφιλία, προστίθενται και άλλοι παράγοντες που μπορεί να αυξάνουν τον θρομβωτικό κίνδυνο και που έχουν να κάνουν περισσότερο με τον σύγχρονο τρόπο ζωής, όπως η πιο προχωρημένη ηλικία στην οποία μένουν σήμερα έγκυες οι γυναίκες, η χρήση ορμονικής αγωγής, οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, οι αγγειακές βλάβες και άλλες συννοσηρότητες.
Με τη λήψη ενός καλού προσωπικού και οικογενειακού ιστορικού καθώς και με την αντικειμενική εξέταση, ο ειδικός αιματολόγος μπορεί να «ζυγίσει» εάν η γυναίκα την οποία βλέπει θα πρέπει να πάρει ή όχι αντιθρομβωτική αγωγή στην κύηση, το είδος και τη δόση της, πρωτίστως για την ασφάλεια της ίδιας της γυναίκας, αλλά και για τη μείωση του κινδύνου επιπλοκών που αφορούν το έμβρυο.
Η εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου από αιματολόγο θα πρέπει να γίνεται σε κάθε έγκυο στην οποία τίθεται θέμα λήψης αντιθρομβωτικών;
Αυτό που θα πρέπει να γίνεται στη ρουτίνα, είναι η εκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου σε όλες τις γυναίκες που προγραμματίζουν να μείνουν έγκυες, τόσο πριν την κύηση όσο και κατά τη διάρκεια αυτής. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, η εκτίμηση αυτή γίνεται από τους γυναικολόγους που τις παρακολουθούν, σε κάποιες όμως περιπτώσεις που οι θεράποντες ιατροί βρίσκονται στο μεταίχμιο μεταξύ να δώσουν ή όχι αντιθρομβωτική προφύλαξη, ή χρειάζονται βοήθεια για την επιλογή του βέλτιστου είδους και δόσης που θα πρέπει να χορηγήσουν, παραπέμπουν τις γυναίκες για εκτίμηση στον ειδικό αιματολόγο.
Μετά την αρχική συμβουλή από τον αιματολόγο χρειάζεται άλλη παρακολούθηση;
Δεδομένης της ταχέως μεταβαλλόμενης κατάστασης στον οργανισμό της εγκύου, είναι πιθανό στην πορεία της κύησης να χρειαστεί επανέλεγχος κατά διαστήματα, συνήθως ανά τρίμηνο κύησης, αλλά αυτό δεν είναι απόλυτο, δηλαδή γυναίκες με προφίλ πολύ χαμηλού κινδύνου μπορεί να μη χρειαστούν επανέλεγχο και γυναίκες πιο αυξημένου κινδύνου μπορεί να χρειαστούν συχνότερους ελέγχους.
Ο αιματολόγος μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου επιπλοκών που αφορούν το έμβρυο;
Ναι, μπορεί. Συχνά παραπέμπονται για εκτίμηση γυναίκες με ιστορικό πολλαπλών αποβολών, ενδομήτριου θανάτου, ενδομήτριας υστέρησης ανάπτυξης, προεκλαμψίας και κάποιων σπανιότερων συνδρόμων, προκειμένου να γίνει η σχετική διερεύνηση για αιματολογικούς παράγοντες που θα μπορούσαν να έχουν επηρεάσει την εμφάνιση των επιπλοκών αυτών και να δοθεί η καταλληλότερη προληπτική αγωγή για αποφυγή τους σε μια επόμενη κύηση.
Μπορεί ο αιματολόγος να βοηθήσει και σε περιπτώσεις υπογονιμότητας στην αύξηση των πιθανοτήτων επιτυχίας μιας προσπάθειας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής;
Στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή τα πράγματα γίνονται πιο πολύπλοκα. Ο μηχανισμός της αιμόστασης σίγουρα παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του εμβρύου, καθώς κάποιες από τις ουσίες που χρησιμοποιεί ο οργανισμός για τη δημιουργία θρόμβων, είναι παράλληλα και διεγερτικοί παράγοντες για τη δημιουργία νέων αγγείων καθώς και για τον πολλαπλασιασμό κυττάρων, κάτι που πολύ πιθανόν εξηγεί κατά ένα μέρος τη φυσιολογική υπερπηκτικότητα της κύησης.
Επομένως, δεδομένου ότι η υπογονιμότητα είναι συνήθως πολυπαραγοντική, η πήξη του αίματος είναι μία από πολλές παραμέτρους που θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν καλύτερα ρυθμισμένες σε μια προσπάθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Για τον λόγο αυτόν, πρέπει κανείς να είναι προσεκτικός στο πώς παρεμβαίνει στον μηχανισμό της, στην περίπτωση που θέλει να αυξήσει τις πιθανότητες επιτυχίας μιας εξωσωματικής.
Κάθε υποψήφια για λήψη αντιθρομβωτικής αγωγής σε περιπτώσεις υπογονιμότητας/υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι διαφορετική από κάθε άλλη και οι λογικές εφαρμογής του ίδιου πρωτοκόλλου σε όλες καλό θα είναι να αποφεύγονται, καθώς ακόμα και εάν υπάρχουν στοιχεία από κάποιες μελέτες τα οποία υποστηρίζουν μια τέτοια προσέγγιση, αυτά αφορούν τον μέσο όρο των γυναικών που έλαβαν μέρος στις μελέτες αυτές και όχι την κάθε μία ξεχωριστά.
Στόχος ενός έμπειρου, στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, αιματολόγου είναι να βελτιώσει τη μικρο-διαχείριση στοιχείων όπως βιταμίνες και αιματινικοί παράγοντες, να προβεί στον σχετικό ανοσολογικό έλεγχο αλλά κυρίως να βοηθήσει στην επιλογή του κατάλληλου αντιθρομβωτικού σχήματος, όπου και εάν αυτό χρειάζεται, σε εξατομικευμένο επίπεδο, ούτως ώστε να προσεγγιστεί το μέγιστο των πιθανοτήτων επιτυχίας της μεθόδου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Υπάρχουν άλλες περιπτώσεις στις οποίες η αιματολογική εκτίμηση μπορεί να συμβάλλει στην κύηση;
Η αιματολογική παρακολούθηση στην κύηση είναι απαραίτητη σε όλες τις γυναίκες με προϋπάρχον αιματολογικό πρόβλημα (π.χ. αιμοσφαιρινοπάθειες, αιμορροφιλία, αναιμία, θρομβοπενία, αιματολογικές κακοήθειες κ.τλ), καθώς η κύηση μπορεί να επηρεάσει την πορεία του νοσήματός τους, αλλά και το νόσημα την πορεία της κύησης.
Στις περιπτώσεις αυτές η συχνή παρακολούθηση μπορεί να είναι απαραίτητη. Επιπλέον των ανωτέρω, η αιματολογική εκτίμηση στην κύηση βοηθά στη διερεύνηση και αντιμετώπιση καταστάσεων που δεν ήταν γνωστές πριν από αυτήν ή/και εμφανίστηκαν κατά τη διάρκειά της, χωρίς να είναι απαραίτητα ειδικές για την κύηση (π.χ. αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα, αναιμίες από έλλειψη αιματινικών παραγόντων, αιμόλυση κ.τλ).
