Στένωση Καρωτίδων: Η νόσος που μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό επεισόδιο

Η εξωκρανιακή αγγειακή εγκεφαλική νόσος περιλαμβάνει πολλές παθήσεις που προσβάλλουν τις αρτηρίες που αιματώνουν τον εγκέφαλο και αποτελεί μια σημαντική αιτία αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) και παροδικών εγκεφαλικών ισχαιμικών συμβαμάτων (ΤΙΑ). Η αθηροσκλήρωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία. Άλλα αίτια περιλαμβάνουν την ινομυϊκή δυσπλασία, την κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα και τον διαχωρισμό. Οι ασθενείς με εξωκρανιακή αγγειακή εγκεφαλική νόσο τυπικά βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα, συμπεριλαμβανομένων του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της περιφερικής αρτηριακής νόσου και του θανάτου. Με σκοπό την βελτίωση της επιβίωσης, της νευρολογικής και λειτουργικής έκβασης και της ποιότητας της ζωής, τα προληπτικά και τα θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να κατευθύνονται τόσο στον εγκεφαλικό όσο και στον συστηματικό κίνδυνο.

Επιδημιολογικά Δεδομένα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων

Στον δυτικό κόσμο, τα ΑΕΕ αποτελούν την πρώτη αιτία μακροχρόνιας αναπηρίας και την τρίτη αίτια θανάτου, μετά τις καρδιοπάθειες και τους καρκίνους. Η θνητότητα από ΑΕΕ κυμαίνεται από 10% μέχρι 30% και οι επιζήσαντες παραμένουν σε κίνδυνο υποτροπής των νευρολογικών και των καρδιακών ισχαιμικών συμβαμάτων. Ο κίνδυνος ΑΕΕ και ΤΙΑ, το οποίο ορίζεται συνήθως ως νευρολογικό έλλειμμα που διαρκεί μια με δύο ώρες και όχι περισσότερο των 24 ωρών, αυξάνει με την ηλικία. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι η ετήσια επίπτωση των ΑΕΕ είναι περίπου 700000, από τα οποία 500000 είναι νέα και 200000 είναι υποτροπιάζοντα. Επιπλέον, ένας μεγάλος αριθμός ΑΕΕ δεν καταγράφεται. Ο επιπολασμός των σιωπηρών εγκεφαλικών εμφράκτων στις ηλικίες 55-64 είναι περίπου 11%, αυξάνοντας στο 22% στην ηλικιακή ομάδα 65-69, 28% στην ομάδα 70-74, 32% στην ομάδα 75-79, 40% στην ομάδα 80-85 και 43% στις ηλικίες άνω των 85 ετών.

Στον πληθυσμό της μελέτης Framingham Heart Study ο επιπολασμός των καρωτιδικών στενώσεων >50% ήταν 7% στις γυναίκες και 9% στους άνδρες, σε ένα εύρος ηλικιών 66-93 ετών. Στη μελέτη Cardiovascular Health Study ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, 7% των ανδρών και 5% των γυναικών είχαν μετρίου βαθμού (50-74%) καρωτιδικές στενώσεις. Οι σοβαρού βαθμού στενώσεις (75-100%) ανιχνεύθηκαν στο 2,3% των ανδρών και στο 1,1% των γυναικών.

Καρδιαγγειακοί Παράγοντες Κινδύνου και ΑΕΕ

Η αρτηριακή υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕΕ και η σχέση ανάμεσα στην αρτηριακή πίεση και τα ΑΕΕ είναι συνεχής. Για κάθε 10 mmHg αύξηση της αρτηριακής πίεσης ο κίνδυνος ΑΕΕ αυξάνει κατά 30-45%. Αντιστρόφως, η αντιυπερτασική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ.

Επίσης, το κάπνισμα αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο για ισχαιμικό ΑΕΕ κατά 25% με 50%. Ο κίνδυνος ΑΕΕ μειώνεται θεαματικά μέσα στα πρώτα πέντε έτη από την διακοπή του καπνίσματος συγκριτικά με τα άτομα που συνεχίζουν να καπνίζουν. Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες το κάπνισμα συσχετίστηκε με το πάχος του καρωτιδικού ΙΜΤ και με την βαρύτητα των καρωτιδικών στενώσεων.

Η σχέση μεταξύ χοληστερόλης και ισχαιμικών ΑΕΕ δεν είναι τόσο προφανής, όσο είναι με τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και τα ευρήματα από πληθυσμιακές μελέτες είναι αντικρουόμενα.

Ο κίνδυνος ισχαιμικού ΑΕΕ στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει 2 με 5 φορές συγκριτικά με τους μη διαβητικούς. Οι ερευνητές της Cardiovascular Health Study ανέφεραν ότι τόσο τα αυξημένα επίπεδα νηστείας, όσο και φόρτισης, της γλυκόζης συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ και ο σακχαρώδης διαβήτης συσχετίζεται με το καρωτιδικό ΙΜΤ και την βαρύτητα των καρωτιδικών στενώσεων. Η υπερομοκυστεϊναιμία αυξάνει το κίνδυνο ΑΕΕ. Μετα-ανάλυση 30 μελετών με πάνω από 16000 ασθενείς βρήκε ότι μια διαφορά 25% στα επίπεδα της ομοκυστεΐνης, που αντιστοιχούν σε περίπου 3 μMoles/L, αντιστοιχεί με 19% διαφορά στο κίνδυνο ΑΕΕ. Ο κίνδυνος ανάπτυξης >25% καρωτιδικής στένωσης διπλασιάζεται στους ηλικιωμένους με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης και τα επίπεδα πλάσματος του φυλικού οξέως συσχετίζονται αντιστρόφως ανάλογα με τον βαθμό της καρωτιδικής στένωσης.

Η καθιστική ζωή, το μεταβολικό σύνδρομο και η παχυσαρκία αποτελούν επίσης καλά επιβεβαιωμένους, τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ. Πολλές μετα-αναλύσεις και μελέτες παρατήρησης δείχνουν μείωση του κινδύνου για ΑΕΕ στα άτομα που συμμετέχουν σε μέτριας και υψηλής έντασης φυσικές δραστηριότητες.

Κλινική Αξιολόγηση των Ασθενών με ΑΕΕ ή ΤΙΑ

Η νευρολογική εκτίμηση είναι βασικής σημασίας στον διαχωρισμό των ασυμπτωματικών και των συμπτωματικών ασθενών. Όλοι οι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα θα πρέπει να εκτιμώνται το συντομότερο δυνατό από νευρολόγο, καθώς μπορεί να είναι δύσκολο να καθορίσουμε εάν τα συμπτώματα οφείλονται στην καρωτιδική στένωση.

Εργαστηριακή Διερεύνηση ΑΕΕ/ΤΙΑ

Ο κίνδυνος υποτροπής ΤΙΑ ή ΑΕΕ τον πρώτο μήνα είναι 10-30%. Για τον λόγο αυτό η επείγουσα απεικόνιση του εγκεφάλου και των υπεραορτικών αγγείων και της αορτής είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα ΤΙΑ ή ΑΕΕ.

Σε μια μελέτη μας που ανακοινώθηκε το 2000 στο Circulation βρήκαμε τη στενή συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ καρωτιδικής νόσου και αθηρωμάτωσης ανιούσης αορτής σε καρδιολογικούς ασθενείς. Η επίπτωση της καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης αυξάνει ανάλογα με τη σοβαρότητα της αορτικής αθηροσκλήρυνσης, από 27% στους ασθενείς με μόνο πάχυνση του ενδοθηλίου στο 85% σε αυτούς με σημαντική αορτική πλάκα. Η επίπτωση της αορτικής αθηροσκλήρυνσης αυξάνει ανάλογα με το βαθμό της καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης από 40% στους ασθενείς με πάχυνση του ενδοθηλίου στο 100% στους ασθενείς με καρωτιδική νόσο. H παρουσία καρωτιδικής πλάκας αντανακλά την παρουσία αορτικής πλάκας, ενώ η απουσία καρωτιδικής πλάκας μπορεί να μην αντανακλά την απουσία αορτικής πλάκας. Η απουσία σοβαρής αθηρωμάτωσης στις καρωτίδες και την αορτή είναι ένας ιδιαίτερα αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας απουσίας στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με βαλβιδικές παθήσεις.

Στους ασθενείς με καρωτιδική στένωση, η απεικόνιση προσφέρει σημαντικές πληροφορίες, όπως είναι ο βαθμός της καρωτιδικής στένωσης, η μορφολογία της καρωτιδικής πλάκας, η παρουσία ενδοκράνιας νόσου, η εγκεφαλική παράπλευρη κυκλοφορία.

Το υπερηχογράφημα Duplex (DUS) χρησιμοποιείται ευρέως ως πρώτο βήμα στην αποκάλυψη των εξωκρανιακών καρωτιδικών στενώσεων και στην εκτίμηση της βαρύτητας τους.

Τα πλεονεκτήματα της αξονικής (CTA) και μαγνητικής αγγειογραφίας (MRA) περιλαμβάνουν την ταυτόχρονη απεικόνιση του αορτικού τόξου, του συνόλου των κοινών και έσω καρωτίδων, την ενδοκράνια κυκλοφορία, καθώς και το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ DUS, MRA και CTA στην αποκάλυψη σημαντικής καρωτιδικής στένωσης. Με σκοπό την βελτίωση της ακρίβειας της διάγνωσης προτείνεται η χρήση δύο απεικονιστικών τεχνικών πριν την διενέργεια της επαναγγείωσης.

Φαρμακευτική Θεραπεία ΑΕΕ/ΤΙΑ

Αν και η χρήση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων δεν έχει εκτιμηθεί, ειδικότερα στους ασθενείς με καρωτιδική νόσο, η χαμηλή δόση ασπιρίνης (ή κλοπιδογρέλης επί δυσανεξίας στην ασπιρίνη) θα πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με νόσο καρωτίδων ανεξαρτήτως συμπτωμάτων ή μη. Η αποτελεσματικότητα των στατινών στους ασθενείς με συμπτωματική αγγειακή εγκεφαλική νόσο είναι καλά επιβεβαιωμένη, ανεξαρτήτως των αρχικών επιπέδων της χοληστερόλης.

Επαναγγείωση Καρωτίδων

Η απόφαση για επαναγγείωση των ασθενών με νόσο των καρωτίδων βασίζεται στην παρουσία των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την πάσχουσα καρωτίδα, στον βαθμό της στένωσης της έσω καρωτίδας και στην ηλικία, στο φύλο, στη συνοσηρότητα και το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Επιπρόσθετοι παράγοντες, όπως είναι η παρουσία σιωπηρών εγκεφαλικών εμφράκτων, τα μικροέμβολα στο διακράνιο υπερηχογράφημα ή ο βαθμός προόδου της στένωσης μπορούν επίσης να ληφθούν υπόψη.

Στις τυχαιοποιημένες μελέτες τα οφέλη της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής (CEA) έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας αποδίδονται στα χαμηλά ποσοστά περιεπεμβατικών επιπλοκών (π.χ. στην μελέτη NASCET το ποσοστό ΑΕΕ και θανάτου ήταν 5,8% και στην μελέτη ACAS 2,7%), τα οποία επιτεύχθηκαν σε κέντρα με μεγάλο όγκο ασθενών χαμηλού σχετικά κινδύνου.

Η τοποθέτηση καρωτιδικής ενδοπρόθεσης (CAS) είναι μια εναλλακτική επαναγγείωσης λιγότερο επεμβατική από την CEA. Πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία, αποφεύγεται η διατομή στον τράχηλο με ενδεχόμενη βλάβη περιφερικών νεύρων και είναι λιγότερο επώδυνη. Αν και οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργική επέμβαση δεν είναι με ακρίβεια καθορισμένοι, η CAS συχνά προτείνεται στους ασθενείς αυξημένου καρδιοαναπνευστικού κινδύνου ή με δυσμενή ανατομία τραχήλου, επαναστένωση μετά από CEA, προηγούμενο διαχωρισμό ή ακτινοβόληση του τραχήλου, όπως και επί παρουσίας καρωτιδικής στένωσης δύσκολα προσβάσιμης (π.χ. υψηλά στην έσω καρωτίδα ή χαμηλά στην κοινή καρωτίδα).

Αλγόριθμος Αντιμετώπισης των Ασθενών με Καρωτιδική Νόσο

Στο σχεδιάγραμμα αυτό βλέπουμε τον αλγόριθμο αντιμετώπισης των ασθενών με καρωτιδική νόσο, όπως προτείνεται από τις πρόσφατες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες (ΕΙΚΟΝΑ 1).

Συμπεράσματα

Η αθηροσκλήρυνση είναι μια χρόνια συστηματική νόσος, οι εξελικτικοί μηχανισμοί της οποίας έχουν καλά καθοριστεί. Ωστόσο, οι περιοχικές διαφορές στην έκφραση της νόσου δεν έχουν ακόμα μελετηθεί εκτενώς. Μπορεί η στεφανιαία νόσος να αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, ωστόσο και τα ΑΕΕ, η νεφρική ανεπάρκεια και οι επιπλοκές της σοβαρής ισχαιμίας των κάτω άκρων συμμετέχουν στην κακή πρόγνωση.

Είναι επομένως θεμελιώδους σημασίας η ενδελεχής αξιολόγηση ολόκληρου του καρδιαγγειακού συστήματος και η επίτευξη των στόχων όσον αφορά τη μείωση των παραγόντων κινδύνου. Σε επιλεγμένους ασυμπτωματικούς και στην πλειοψηφία των συμπτωματικών ασθενών που δεν ελέγχονται φαρμακευτικά, οι επεμβατικές μέθοδοι, τόσο οι χειρουργικές όσο και οι διαδερμικές, έχουν ωριμάσει αρκετά και είναι σε θέση να προσφέρουν συμπτωματικό και προγνωστικό όφελος.