Η σαρωτική αυτή επίδραση της πανδημίας μπορεί να γίνει εύκολα κατανοητή αν αναλογιστεί κανείς τις πολύπλευρες συνέπειες που συνεπάγεται μια υγειονομική κρίση τέτοιας έντασης. Χαρακτηριστικά, μπορεί κάποιος να σταθεί στη δραματική μείωση των διαθέσιμων non-Covid κλινών Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και την επακόλουθη μείωση του αριθμού των υποψήφιων πτωματικών δωρητών οργάνων. Είναι γνωστό ότι οι ΜΕΘ αποτελούν ανά τον κόσμο τη βασική (αν όχι αποκλειστική) πηγή υποψήφιων πτωματικών δοτών. Πρόκειται κατά κανόνα για εγκεφαλικά νεκρούς συνανθρώπους μας, που έχουν διατηρήσει καλή λειτουργία των ζωτικών οργάνων τους.
Ακολούθως, η αναστολή λειτουργίας διαφόρων κλινικών και μονάδων νοσηλευτικών ιδρυμάτων λόγω υποστελέχωσης ή μετακίνησης προσωπικού αποτέλεσε αναμφισβήτητη πραγματικότητα. Την πίεση στην μεταμοσχευτική αλυσίδα ήρθε να αυξήσει και η σχετιζόμενη με την πανδημία αδυναμία κάλυψης παραγώγων αίματος από τα κατά τόπους τμήματα αιμοδοσίας πολλών μεταμοσχευτικών κέντρων. Το παζλ των αρνητικών επιδράσεων των κυμάτων κορονοϊού συμπληρώνει η πλημμελής παρακολούθηση ασθενών με χρόνια ηπατική νόσο, που οδήγησε σε απορρύθμιση και αύξηση των επιπλοκών στην ομάδα των ασθενών με βαριά ηπατικά νοσήματα που χρήζουν μεταμόσχευσης.
Ανατρέχοντας κανείς στη διεθνή βιβλιογραφία και αναζητώντας τα επίσημα στατιστικά στοιχεία που αφορούν στη διενέργεια μεταμοσχεύσεων ήπατος ανά την υφήλιο κατά την περίοδο της πανδημίας, μπορεί εύκολα να διαπιστώσει με αριθμούς την αρνητική αποτύπωση όλων των ανωτέρω αναφερθέντων παραγόντων. Ειδικότερα κατά το 1ο και 2ο κύμα της πανδημίας κατά το έτος 2020 παρατηρήθηκε μια καθολική μείωση της ηπατικής μεταμοσχευτικής δραστηριότητας σε παγκόσμιο επίπεδο, που ξεπέρασε το 10% στις πτωματικές μεταμοσχεύσεις και το 12% στις μεταμοσχεύσεις ήπατος από ζώντα δότη.
Αξίζει να σημειωθεί ότι τόσο οι επιπτώσεις, όσο και ο ρυθμός ανάκαμψης των μεταμοσχεύσεων ήπατος ανά την υφήλιο, εμφανίζονται με έντονες κατά τόπους διαφορές. Ενδεικτικά η Ανατολική Μεσόγειος αποτέλεσε την περιοχή που επλήγη ιδιαιτέρως κατά τη χρονική αυτή περίοδο, επιδεικνύοντας μια πτώση που άγγιξε το 42%. Στις περιοχές της νοτιοανατολικής Ασίας και της Ινδίας τα ποσοστά κυμάνθηκαν στο 29% και στο 31% αντίστοιχα. Τα ποσοστά μείωσης στην υπόλοιπη Ευρώπη κυμάνθηκαν στο 15%, ενώ η Αμερική εμφάνισε τα χαμηλότερα ποσοστά μείωσης (κοντά στο 5%). Σύμφωνα με το διεθνές παρατηρητήριο δωρεών και μεταμοσχεύσεων (Global Observatory on Donation and Transplantation – GODT) η μείωση των μεταμοσχεύσεων ήπατος στην Ευρώπη κατά το διάστημα 2018-2021 ήταν εντυπωσιακή. Ειδικότερα, ενώ κατά το έτος 2019 διενεργήθηκαν 8963 μεταμοσχεύσεις ήπατος από πτωματικούς δότες, ο αριθμός τους μειώθηκε σε 7590 και 6041 κατά τα έτη 2020 και το 2021 αντίστοιχα. Παράλληλα, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος εντός Eurotransplant (συνεργασία οκτώ ευρωπαϊκών κρατών για αμοιβαία διακρατική διάθεση μοσχευμάτων) εμφάνισαν επίσης σαφή πτωτική τάση. Πιο συγκεκριμένα, κατά το έτος 2021 πραγματοποιήθηκαν 1403 μεταμοσχεύσεις ήπατος, ενώ την προηγούμενη διετία ο αριθμός τους ήταν 1371 και 1320 για τα έτη 2020 και 2019 αντίστοιχα.
Ενδεικτικό της σοβαρότητας του προβλήματος, είναι ότι η Αμερικανική Εταιρεία για τη Μελέτη των Νοσημάτων Ήπατος (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) εξέδωσε οδηγία τον Ιούλιο του 2020, σύμφωνα με την οποία θα πρέπει να γίνονται αποδεκτά μόνο ηπατικά μοσχεύματα με πολύ μικρή πιθανότητα δυσλειτουργίας του μοσχεύματος.
Έντονη και πολυπαραγοντική ήταν και η αρνητική επίπτωση της πανδημίας στις λίστες αναμονής για μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, όπως το ήπαρ. Κατά τη διάρκεια της υγειονομικής κρίσης παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στη θνητότητα των ασθενών που είναι εγγεγραμμένοι σε λίστα αναμονής για ένα ηπατικό μόσχευμα. Παράλληλα οι αποσύρσεις από τις λίστες αναμονής λόγω μεταμόσχευσης μειώθηκαν αισθητά, δεδομένης της μείωσης διενέργειας αυτών. Σε πολλά κράτη παρατηρήθηκε και μείωση του αριθμού εντάξεων νέων περιστατικών σε λίστες αναμονής, γεγονός ενδεικτικό της έλλειψης στενής παρακολούθησης των ασθενών με ηπατοπάθεια.
Η έμπρακτη αντίδραση και η θωράκιση των μεταμοσχευτικών κέντρων ήπατος ανά τον κόσμο, χρήζει ιδιαίτερης μελέτης, καθώς ερμηνεύει σε μεγάλο βαθμό την ετερογένεια των ρυθμών ανάκαμψης της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας ανάμεσα στα διάφορα κράτη. Αρχικά, σε πολλά κράτη το φαινόμενο έλλειψης κλινών ΜΕΘ ήταν πολύ πιο ήπιο είτε λόγω της εγγενούς πληθώρας διαθεσιμότητας κλινών είτε λόγω της ευελιξίας δημιουργίας επαρκούς αριθμού νέων κλινών ΜΕΘ. Στα κράτη με έλλειψη κλινών ΜΕΘ (όπως η Ελλάδα), τόσο οι υπάρχουσες όσο και οι ταχέως νεοδημιουργηθείσες κλίνες ΜΕΘ, διατέθηκαν κατά προτεραιότητα και κατά πλειοψηφία προς νοσηλεία ασθενών με κορονοϊό. Το γεγονός αυτό περιορίζει καταρχάς τη δυνατότητα διενέργειας μεταμοσχεύσεων ήπατος, δεδομένης της μετεγχειρητικής αναγκαιότητας παρακολούθησης του μεταμοσχευμένου ασθενούς σε κλίνη εντατικής θεραπείας. Ακολούθως η μείωση των διαθέσιμων non-covid κλινών ΜΕΘ, όπως προαναφέρθηκε, περιορίζει σημαντικά τη δεξαμενή υποψήφιων δωρητών ήπατος. Αξίζει να σημειωθεί ότι όπως είναι αυτονόητο, ασθενείς που νοσούν από κορονοϊό και καταλήγουν εντός ΜΕΘ, δεν αποτελούν υποψήφιους δωρητές οργάνων.
Οι επιδράσεις της πανδημίας επηρέασαν αναπόφευκτα την αποδοχή μοσχευμάτων και τον αριθμό των μεταμοσχεύσεων ήπατος και στα 2 μεταμοσχευτικά κέντρα ήπατος της χώρας μας, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης και στο Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών. Οι κλίνες των δύο μονάδων μεταμόσχευσης ήπατος της χώρας διατέθηκαν σε ασθενείς με κορονοϊό στο μεγαλύτερο διάστημα της πανδημίας, ενώ στο εξαιρετικά μικρό ποσοστό δωρεάς συμπαγών οργάνων που παρατηρείται στην Ελλάδα προστέθηκε και το φαινόμενο της ενδονοσοκομειακής διασποράς του κορονοϊού, γεγονός που κατέστησε τη διενέργεια μεταμοσχεύσεων ήπατος στη χώρα μας ακόμη πιο κρίσιμη.
Πολλά μεταμοσχευτικά κέντρα ανά τον κόσμο εφάρμοσαν πρακτικές εικονικών επισκέψεων, ενίσχυση της τηλεϊατρικής, αλλά και κυλιόμενα ωράρια εργασίας, με κατά το δυνατό ενσωμάτωση της τηλεεργασίας (τουλάχιστον σε συντονιστικό επίπεδο). Κύρια μέριμνα αποτελεί πάντα η ασφάλεια των ληπτών αλλά και όλου του εμπλεκόμενου με την ηπατική μεταμόσχευση προσωπικού. Οι χώρες με συστήματα υγείας που επέδειξαν την καλύτερη οργάνωση, ικανά αντανακλαστικά και βέλτιστη ικανότητα προσαρμογής, εμφάνισαν τους ταχύτερους ρυθμούς ανάκαμψης των μεταμοσχεύσεων ήπατος εν μέσω της υγειονομικής κρίσης.
Καθίσταται συνεπώς σαφές ότι για τη θωράκιση του ευαίσθητου τομέα των μεταμοσχεύσεων ήπατος εν μέσω πανδημίας είναι αναγκαία η βελτιστοποίηση πολιτικών και πρακτικών διαχείρισης κρίσεων, και η ενίσχυση/αναβάθμιση των υφιστάμενων μονάδων ήπατος, δεδομένου ότι ένα πρόγραμμα μεταμόσχευσης ήπατος μπορεί να στηριχθεί μόνο στα πλαίσια ενός μεγάλου Νοσοκομειακού Ιδρύματος με πολύχρονη και διατμηματική εμπειρία στις μεταμοσχεύσεις ήπατος.
Αριθμός διενεργηθέντων μεταμοσχεύσεων ήπατος από πτωματικούς δότες στην Ευρώπη (για τα έτη 2019 – 2021), πηγή (Global Observatory on Donation and Transplantation – GODT)
Ο Δρ Γεώργιος Χ. Σωτηρόπουλος, MD, PhD,FACS, FEBS (HPB Surgery, Transplantation) είναι Καθηγητής Χειρουργικής και Μεταμοσχεύσεων Ιατρικών Σχολών Πανεπιστημίων ΕΚΠΑ και Essen Επιστημονικά Υπεύθυνος και Συντονιστής Μονάδας Μεταμόσχευσης Ήπατος Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»
