Η πολυπαραγοντική νόσος που αφορά 200.000 ασθενείς στην Ελλάδα – Ο ρόλος του στρες

Η ψωρίαση είναι πολυπαραγοντική νόσος. Η εμφάνισή της αποτελεί συνάρτηση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και μιας ιδιαίτερης ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού. Η επιδερμίδα αντικαθίσταται πολύ πιο γρήγορα συγκριτικά με το φυσιολογικό δέρμα, έως και επτά φορές γρηγορότερα. Η ανανέωση των κερατινοκυττάρων του δέρματος, αντί να διαρκεί 28 ημέρες, διαρκεί μόλις τέσσερις. Ο ταχύς και ανώμαλος πολλαπλασιασμός των κυττάρων της επιδερμίδας δημιουργεί τη χαρακτηριστική κλινική εικόνα της πάχυνσης αυτής.
Η κοινή κατά πλάκας ψωρίαση είναι η πιο συχνή μορφή της νόσου – αφορά το 80%- 90% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από σαφώς αφοριζόμενες ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες που καλύπτονται από παχιά, αργυρόχροα, χαλαρά προσφυόμενα λέπια. Οι πλάκες μπορεί να φτάσουν και τα 20 εκ. Εντοπίζεται σε αγκώνες, γόνατα, κορμό, τριχωτό, άνω-κάτω άκρα.
Η σταγονοειδής ψωρίαση απαντάται σε μικρότερο ποσοστό μικρότερο του 10%. Είναι συχνότερη σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες και εμφανίζεται συνήθως 2-4 εβδομάδες μετά από μια οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Χαρακτηρίζεται από πολλαπλές διάσπαρτες, ρόδινες σταγονοειδείς βλατίδες και πλάκες παρουσία λεπιού, μεγέθους έως και 1,5 εκ με γενικευμένη κατανομή, αφήνοντας ελεύθερες συνήθως, παλάμες και πέλματα.
Η ερυθροδερμική ψωρίαση αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή της νόσου με καθολική φλεγμονή του δέρματος, ερυθρότητα και ποικίλου βαθμού απολέπιση. Μπορεί να εμφανιστούν και συστηματικά συμπτώματα όπως ρίγος, πυρετός, κακουχία και έντονος κνησμός. Αποτελεί σπάνια μορφή ψωρίασης με ποσοστό 2%.
Μια ακόμη μορφή ψωρίασης είναι η φλυκταινώδης, η οποία έχει γενικευμένη και εντοπισμένη μορφή. Η πρώτη αποτελεί μια ασυνήθη, απειλητική για τη ζωή μορφή ψωρίασης κυρίως σε ενήλικες που χαρακτηρίζεται από συνάθροιση πολυμορφοπύρηνων στην επιδερμίδα. Η εντοπισμένη μορφή αποτελεί επίσης σπάνια μορφή ψωρίασης. Σε αυτήν ανήκουν η ακροφλυκταίνωση παλαμών – πελμάτων και η συνεχής ακροδερματίτιδα του Hallopeau.

Τα 2/3 των ασθενών πάσχουν από ήπια μορφή της νόσου και το 1/3 από μέτρια έως σοβαρή μορφή. Η έναρξη της νόσου πριν από τα 15 σχετίζεται με βαρύτερη πρόγνωση. Στην Ελλάδα πάσχουν περίπου 200.000 ασθενείς

Ειδικές μορφές της νόσου
Στις ειδικές μορφές της νόσου ανήκει η ψωρίαση τριχωτού κεφαλής και η ψωριασική ονυχία που αφορά το 10%-80% των ψωριασικών ασθενών και συνδέεται με αυξημένη επίπτωση ψωριασικής αρθρίτιδας. Σημειώνεται ότι η ψωριασική αρθρίτιδα προσβάλλει 5%-30% των ασθενών και σε ένα ποσοστό 10%-15% προηγείται των δερματικών βλαβών. Εχει πιο σοβαρή πορεία όταν εμφανιστεί σε μικρότερη ηλικία, σε γυναίκες και σε πολυαρθρίτιδα.
Η ανάστροφη ψωρίαση αφορά τις πτυχές όπως τις μηροβουβωνικές, μεσογλουτιαία, μασχαλιαίες, υπομαζικές. Εμφανίζεται κυρίως σε μεγαλύτερες ηλικίες και συνδέεται με την υγρασία και τριβή της περιοχής. Παρουσιάζονται ερυθηματώδεις πλάκες με διαβρώσεις, συνήθως χωρίς λέπι.
Η ψωρίαση παλαμών – πελμάτων παρουσιάζεται με σαφώς αφοριζόμενες πλάκες καλυπτόμενες από λέπια.
Στην ψωρίαση γεννητικών οργάνων εμφανίζονται ως μονήρεις ή πολλαπλές, σαφώς αφοριζόμενες, ερυθηματώδεις πλάκες με ή χωρίς λέπι στο σώμα του πέους, στη βάλανο, στο όσχεο και στα μεγάλα χείλη του αιδοίου.
Τέλος η ψωρίαση του στόματος συχνά σχετίζεται με τη γενικευμένη φλυκταινώδη και συνεχή ακροδερματίτιδα του Hallopeau. Παρουσιάζεται με μεταναστευτικές, δακτυλιοειδείς, ερυθηματώδεις βλάβες και προσβάλλει κυρίως τη γλώσσα και σπανιότερα το στοματικό βλεννογόνο.

Η προσέγγιση του ασθενούς
Η ψωρίαση είναι ένα χρόνιο νόσημα, με εξάρσεις και υφέσεις, το οποίο χρειάζεται συνεχή θεραπεία. Στην επιλογή της θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα συνυπάρχοντα νοσήματα και οι θεραπείες για αυτά. Απαραίτητη είναι η εμπεριστατωμένη ενημέρωση του ασθενούς για την πορεία της νόσου, τη μη-μεταδοτικότητα αυτής, την κληρονομικότητα, τη συσχέτισή της με παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος, τη δυνατότητα θεραπείας της, την ελεγχόμενη έκθεση στον ήλιο, την αποφυγή υγρού και κρύου κλίματος, την κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη, την αποφυγή τραυματισμών, λοιμώξεων και φαρμάκων που επιδεινώνουν την ψωρίαση, την ενυδάτωση του δέρματος, τη χρήση ειδικών σαπουνιών (ενυδατικών), την αποφυγή του στρες και την υιοθέτηση μιας αισιόδοξης προσέγγισης.

Εάν έχει ο ένας γονέας ψωρίαση, η πιθανότητα να έχει το παιδί είναι 25% – εάν έχουν και οι δύο γονείς η πιθανότητα είναι 60%. Η κληρονομικότητα όμως δεν αρκεί, πρέπει να υπάρχουν και εκλυτικοί παράγοντες: τραύμα, λοιμώξεις, φάρμακα, μεταβολικοί, ορμονικοί και εποχικοί παράγοντες και στρες

Οι θεραπείες
Οι θεραπείες που εφαρμόζονται είναι η τοπική θεραπεία ή φωτοθεραπεία (Narrowband UVB, Βroadband UVB, PUVA, Laser excimer), η κλασική συστηματική θεραπεία, οι βιολογικοί παράγοντες και η απρεμιλάστη [ένα μικρό μόριο, αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4) που χορηγείται από του στόματος χωρίς να απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος].
Η τοπική θεραπεία περιλαμβάνει κερατολυτικά (ουρία, σαλικυλικό οξύ), μαλακτικά, κορτικοστεροειδή, ανάλογα βιταμίνης D (καλσιποτριόλη), ρετινοειδή (ταζαροτένη), αναστολείς καλσινευρίνης, διθρανόλη και πίσσα.
Η συστηματική θεραπεία γίνεται με μεθοτρεξάτη η οποία αντενδείκνυται πλήρως σε εγκυμοσύνη και θηλασμό. Επίσης γίνεται με κυκλοσπορίνη, η χρήση της οποίας συστήνεται για διακοπτόμενη θεραπεία διάρκειας 3-12 μηνών. Απαιτείται σταδιακή διακοπή και συστήνεται να μη συνδυάζεται με άλλες συστηματικές θεραπείες. Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η νεφρική ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση, η ηπατική δυσλειτουργία, η υπερτροφία ουλών, η δυσλιπιδαιμία, η κεφαλαλγία, ο τρόμος, η υπερτρίχωση. Τέλος, δεν απαιτείται διακοπή της κύησης σε περίπτωση εγκυμοσύνης.
Η συστηματική θεραπεία γίνεται και με ασιτρετίνη. Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας γίνεται έναρξη της θεραπείας τη 2η ή 3η ημέρα του κύκλου μετά από έναν μήνα επαρκούς αντισύλληψης και χρειάζεται αντισύλληψη έως και 3 χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνεται τερατογένεση, χειλίτιδα, επιπεφυκίτιδα, τριχόπτωση, φωτοευαισθησία, υπερλιπιδαιμία, μυαλγίες, αρθραλγίες, οστικά άλγη, ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση, μειωμένη αντίληψη χρωμάτων και νυχτερινής όρασης. Η λήψη της αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική ή ηπατική νόσος, στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, στην κύηση, το θηλασμό, την κατάχρηση αλκοόλ, την αιμοδοσία.
Οι βιολογικοί παράγοντες (αναστολείς TNF-a, αναστολείς IL 12/23, αναστολείς IL 17, αναστολείς IL 23). είναι μια ετερογενής ομάδα από μονοκλωνικά αντισώματα, πρωτεΐνες τήξεως και ανασυσταμένες κυτταροκίνες που τροποποιούν και ρυθμίζουν κύριους μηχανισμούς που εμπλέκονται στην παθογένεια της ψωρίασης. Είναι μακρομόρια που στοχεύουν επιλεκτικά χωρίς να προκαλούν συστηματική τοξικότητα. Χορηγούνται υποδόρια για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις κλασικές συστηματικές θεραπείες, σε ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυται η χορήγηση κλασικής συστηματικής θεραπείας και σε συνύπαρξη ψωριασικής αρθρίτιδας ανεξάρτητα από τη βαρύτητα των δερματικών βλαβών.

Ο Δημήτρης Ρηγόπουλος είναι καθηγητής Δερματολογίας – Αφροδισιολογίας, Διευθυντής Δερματολογικού Τμήματος Θεραπευτηρίου ΥΓΕΙΑ