Επανειλημμένες αποβολές: Η επικίνδυνη ηλικία – Η κατάλληλη αντιμετώπιση

Ο όρος αποβολή χρησιμοποιείται για να περιγράψει κάθε αποτυχία κυήσεως να εξελιχθεί, η οποία καταλήγει σε εμβρυϊκό θάνατο και αυτόματη ή προκλητή έξοδο του νεκρού εμβρύου. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ως αυτόματη αποβολή ορίζεται η έξοδος των προϊόντων της σύλληψης πριν από την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, με βάρος εμβρύου μικρότερο των 500gr.

Οι εμβρυϊκές απώλειες αποτελούν δυστυχώς την πιο συχνή επιπλοκή της κύησης με συχνότητα η οποία φθάνει και μέχρι και 70% σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας και με επιβαρυμένο ιστορικό αν συνυπολογίσουμε και τις πολύ πρόωρες αποβολές. Αποτελούν ένα ιδιαίτερο πρόβλημα με σωματικά αλλά και ψυχολογικά επακόλουθα για τις γυναίκες αυτές. Ένα μεγάλο ποσοστό από τις εμβρυϊκές απώλειες παραμένει αδιάγνωστο καθώς συμβαίνει πριν από ή κατά τη χρονική στιγμή της επόμενης περιόδου. Το πραγματικό ποσοστό των αυτόματων αποβολών είναι άγνωστο, φαίνεται όμως ότι οι κλινικά αναγνωρίσιμες εμβρυϊκές απώλειες (με εμφάνιση μετά την 6η εβδομάδα της κύησης) κυμαίνονται από 10 – 15% την κυήσεων.

Οι επανειλημμένες αποβολές ορίζονται ως η εμφάνιση δύο ή περισσοτέρων διαδοχικών εμβρυϊκών απωλειών πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Το γενικά αποδεκτό ποσοστό των επανειλημμένων αποβολών είναι με τον νέο ορισμό περίπου 5%. Οι επανειλημμένες αποβολές είναι σημαντική αιτία να μην μπορέσει ένα ζευγάρι να αποκτήσει παιδί γιατί το πρόβλημά του δεν λύνεται με το να μείνει η γυναίκα έγκυος αλλά με το να γεννήσει ένα υγιές παιδί.

Τι πρέπει να γνωρίζει μία υποψήφια έγκυος για να προσπαθήσει να προλάβει όσο είναι δυνατόν μία πιθανή αποβολή; Σημαντικοί παράγοντες που δρουν ανεξάρτητα είναι τόσο το μαιευτικό ιστορικό όσο και η ηλικία της μητέρας και -λιγότερο- του πατέρα. Η πιθανότητα να καταλήξει μια κύηση σε αποτυχία αυξάνεται μετά από κάθε επόμενη αποβολή. Δεδομένα από διάφορες μελέτες καταδεικνύουν ότι μετά από μια αυτόματη αποβολή ο συνολικός κίνδυνος να επισυμβεί άλλη μια αποβολή είναι κοντά 20%. Μετά από δύο, τρεις και τέσσερις συνεχόμενες αυτόματες αποβολές το ποσοστό αποβολών αυξάνει σε 25%, 45% και 54% αντίστοιχα. Είναι πολύ σημαντικό οι γυναίκες με αποβολές να επισκέπτονται κάποιον ειδικό όσο το δυνατόν ενωρίτερα, ακόμη και μετά την πρώτη αποβολή, Η πιθανότητα για επόμενη επιτυχή έκβαση κύησης σε γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές που είχαν 3 ή περισσότερες αποβολές και οι οποίες δεν έλαβαν κάποια αγωγή αυξάνεται αλματωδώς. Αρα μία γυναίκα πρέπει να αρχίσει να ψάχνεται ίσως και μετά από την πρώτη αποβολή αλλά μόνο με τη βοήθεια κάποιου ειδικού για να μην ξεκινήσει ένα κυκεώνα άσχετων εξετάσεων.

Γυναίκες, επίσης, άνω των 40 ετών εμφανίζουν σημαντικά μεγαλύτερα ποσοστά αποβολών. Πρέπει γυναίκες οι οποίες προγραμματίζουν εγκυμοσύνη μετά τα 40 να γνωρίζουν ότι, εκτός από την πιθανή δυσκολία να μείνουν έγκυες, καλό θα είναι να ψαχτούν πιο σχολαστικά σε σχέση και με καταστάσεις που σχετίζονται με αποβολές για να προλάβουν όσο γίνεται μια ενδεχόμενη αποβολή σε μια τόσο δύσκολη για την γονιμότητα ηλικία.

Τα τελευταία χρόνια η διάγνωση και η αντιμετώπιση των επανειλημμένων αποβολών έχει κάνει μεγάλη πρόοδο ακριβώς γιατί έχουμε καταλάβει τη μεγάλη σημασία τους στην απόκτηση παιδιού. Εχουμε βαθύτερη γνώση των αιτίων και των παθογενετικών μηχανισμών των αποβολών έτσι ώστε να γνωρίζουμε καλύτερα τι είναι σημαντικό από το ιστορικό του κάθε ζευγαριού. Ιδιαίτεροι προγνωστικοί παράγοντες, όπως το φύλο του πρώτου παιδιού έχουν βρεθεί ότι μπορεί να έχουν σημασία με τις γυναίκες που γέννησαν νεογνό θήλεος φύλου να παρουσιάζουν καλύτερη έκβαση γεγονός που οι ερευνητές των συγκεκριμένων μελετών το απέδωσαν στην πιθανή ανοσοποίηση έναντι των ειδικών αντιγόνων του ελάσσονος συστήματος ιστοσυμβατότητας που συναντιούνται στο άρρεν έμβρυο κατά την πρώτη εγκυμοσύνη.

Η μοριακή βιολογία με νέες τεχνικές μπορεί να εξατομικεύσει τον έλεγχο για κάθε γυναίκα ψάχνοντας συγκεκριμένες μεταλλάξεις στο γενετικό υλικό της, για παράδειγμα θρομβοφιλικές ή ανοσολογικές, οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με αποβολές. Η γενετική μπορεί να ελέγξει τα προϊόντα της αποβολής για καρυότυπο του απολεσθέντος εμβρύου αλλά και για άλλες λεπτομερείς χρωμοσωμιακές ανωμαλίες έτσι ώστε να ξέρουμε αν το αποβληθέν έμβρυο ήταν παθολογικό. Ακόμη και η οικογενειακή – και όχι καθαρά κληρονομική- συσχέτιση των αποβολών έχει μελετηθεί. Ο κίνδυνος αποβολής σε αδελφές γυναικών με επανειλημμένες αποβολές είναι υψηλότερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού. Δεν φαίνεται ωστόσο να ισχύει το ίδιο για τα ζευγάρια στα οποία ο άνδρας έχει αδελφή με επανειλημμένες αποβολές. Ένα από τα παραδείγματα που δείχνουν ότι οι επανειλημμένες αποβολές έχουν πολυπαραγοντική γενετική αιτιολογία.

Υπάρχουν τεχνικές ελέγχου του ενδομητρίου υπερηχογραφικές, υστεροσκοπικές, ανοσολογικές, βιοπαθολογικές για διάγνωση φλεγμονών, ακόμη και άσηπτων, ή άλλων παθολογικών καταστάσεων οι οποίες δεν διακρίνονται με απλές τεχνικές. Εχουν προταθεί νέες αγωγές (δεν είναι «θεραπείες» γιατί δεν μιλάμε για «ασθενείς» αλλά για υπογόνιμα ζευγάρια) οι οποίες μπορούν να αντιμετωπίσουν αυτές τις καταστάσεις στις περισσότερες περιπτώσεις έστω και με μακροχρόνιες ή πολύπλοκες μεθόδους.

Η σύνδεση νοσημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ρευματοπάθειες και άλλες νόσοι με τις αποβολές είναι πλέον εμφανής και η αντιμετώπισή τους πρέπει να γίνεται πριν την επίτευξη εγκυμοσύνης για να βρίσκονται σε ύφεση. Οι γυναίκες αυτές πρέπει οπωσδήποτε να συμβουλευθούν έναν ειδικό πριν προγραμματίσουν την οικογένεια τους. Τέλος πρέπει να συμβουλευτούν για σωστή διατροφή, όπως για παράδειγμα λήψη βιταμίνης D αν υπάρχει έλλειψη, πριν να μείνουν έγκυες και όχι μόνο όταν μείνουν. Τα τελευταία, επίσης, χρόνια γνωρίζουμε ότι και ο σύζυγος έχει ευθύνη για τις αποβολές είτε για γενετικούς λόγους ή για συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν και στο σπέρμα οι οποίες πρέπει να ελεγχθούν.

Είναι επομένως πολύ σημαντικό να γνωρίζει η κάθε γυναίκα αν είναι υψηλού κινδύνου για αποβολές και, αν μπορεί, να ελαττώσει τις πιθανότητες να αποβάλει με τη σωστή αντιμετώπιση πριν μια επερχόμενη κύηση. Το ίδιο και ο άνδρας. Η αποβολή είναι μία πολλή μεγάλη επιβάρυνση ψυχολογικά για το ζευγάρι εκτός από το ότι είναι, όπως είπαμε παραπάνω, και αιτία για να μην αποκτήσει παιδί αν συνεχίσει να αποβάλει. Για αυτό και η ψυχολογική υποστήριξη από τον θεράποντα ιατρό αποτελεί και επίσημα σημαντικό κομμάτι της αντιμετώπισης των αποβολών. Είναι αυτό που οι Αγγλοι θεωρούν, ίσως, το σημαντικότερο όπλο στην θεραπευτική φαρέτρα των αποβολών, το LTC (Love and Tender Care).