Για το θέμα μιλούν:
Κωνσταντίνος Πρωτοπαπάς, Παθολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης στη Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων του ΠΓΝ «Αττικόν».
Ιωάννα Ιγνατιάδη, Ψυχολόγος M.Sc., Προϊσταμένη Τμήματος Παρεμβάσεων στην Κοινότητα για τον HIV/AIDS, Διεύθυνση Πρόληψης και Επιδημιολογικής Επιτήρησης HIV/AIDS, ΣΜΝ και Ηπατιτίδων, ΕΟΔΥ.
Καλλιόπη Μαντζαβίνου, Ψυχολόγος M.Sc., Προϊσταμένη Γραφείου Σεξουαλικής Υγείας, Τμήμα Σεξουαλικά Μεταδιδόμενων Νοσημάτων, Διεύθυνση Πρόληψης & Επιδημιολογικής Επιτήρησης HIV/AIDS, ΣΜΝ & Ηπατιτίδων, ΕΟΔΥ.
Στις 16 Ιουλίου 2023, στο τμήμα διαχείρισης της επιδημίας HIV/AIDS της αμερικανικής κυβέρνησης έχουν γιορτή: συμπληρώνονται 11 χρόνια από την έγκριση του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) στην προφυλακτική αντιρετροϊκή αγωγή (Pre Exposure Prophylaxis – PrEP) πριν από την έκθεση στον ιό HIV. Τον Νοέμβριο του ίδιου έτους, σε μια άλλη χώρα περί τα 10.000 χιλιόμετρα μακριά, υπογράφεται η Κοινή Υπουργική Απόφαση για τη χορήγηση της PrEP έναν χρόνο μετά την έγκρισή της. Οι πανηγυρισμοί «επιτέλους PrEP και στην Ελλάδα» του 2022 θα έβρισκαν στεριά στην πραγματικότητα. Θα ξεκινούσε επισήμως η διάθεση της φαρμακευτικής αγωγής πάνω στην οποία εναποτίθεται μεγάλο μέρος των ελπίδων για το τέλος της πανδημίας που στερεί ζωές πάνω από μισό αιώνα τώρα. Αλλά ακόμα κανείς δεν γιορτάζει. «Δυστυχώς μέχρι και σήμερα, παρά την Κοινή Υπουργική Απόφαση του περασμένου Νοεμβρίου, δεν είναι διαθέσιμη επίσημα στη χώρα μας», σημειώνει ο κ. Κωνσταντίνος Πρωτοπαπάς, Παθολόγος και Επιστημονικός Συνεργάτης στη Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων (ΜΕΛ) στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν».
Η καθυστερημένη έγκριση της αγωγής που προφυλάσσει από την έκθεση στον ιό HIV μέσω σεξουαλικής επαφής σε ποσοστό 99% στέρησε από τον εγχώριο δημόσιο διάλογο συζητήσεις για τον αν πράγματι είναι ασπίδα ή απλώς ένα άνοιγμα προς την ελευθεριότητα, όπως συνέβη στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού κατά τον πρώτο καιρό της έγκρισης και διάθεσής της. Παρά τον χαμένο χρόνο -ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) είχε εγκρίνει την PrEP το 2016-, η χρονική συγκυρία που άναψε στη χώρα μας το πράσινο φως είναι κομβική: τα κέντρα επιτήρησης των Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων (ΣΜΝ) κάνουν λόγο για «έκρηξη» στον επιπολασμό.
Σύμφωνα με τις ετήσιες εκθέσεις του Τμήματος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων (ΣΜΝ) του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ), το χρονικό διάστημα 2020-2022 παρατηρήθηκε αύξηση 113,36% στα κρούσματα σύφιλης και 120,73% στα κρούσματα γονόρροιας. Οι τάσεις ευθυγραμμίζονται με την επιδημιολογική εικόνα στον ευρύτερο χάρτη. Η βρετανική κοινότητα NAM/AIDSmap μιλά για επιστροφή στα επίπεδα των δεκαετιών 1970 και 1980. O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) επισημαίνει ότι σε καθημερινή βάση μολύνονται περίπου ένα εκατομμύριο άτομα με κάποιο ΣΜΝ, παραμένοντας στην πλειοψηφία τους ασυμπτωματικά. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων σε ΗΠΑ και Ευρώπη εκπέμπουν συναγερμό. Τις πταίει;
Κίνδυνοι από το νέο στίγμα
Το 2000 δημοσιεύεται στο «New York Times Magazine» άρθρο αφιερωμένο στο δημοφιλές μπλε χάπι κατά της στυτικής δυσλειτουργίας με τίτλο «Η Δεύτερη Σεξουαλική Επανάσταση». Ως τέτοια θα περιγράψουν και την PrEP διάφορα Mέσα και blogs: είναι και εκείνη μπλε, λαμβάνεται από το στόμα και, πέρα από ασφάλεια, υπόσχεται μεγαλύτερη σεξουαλική απόλαυση σε όσους τη στερούνται από τη χρήση προφυλακτικού, σε όσους την αποφεύγουν λόγω φόβου για τον HIV. Μόνο που εν προκειμένω θα περισσέψουν χαρακτηρισμοί και για τους λήπτες της.
Ο δημοσιογράφος και αναγνωρισμένος υποστηρικτής της HIV κοινότητας Ντέιβιντ Ντουράν θα αναρωτηθεί σε άρθρο του αν η PrEP θα γίνει άλλοθι για όσους αποζητούν σεξουαλική ασυδοσία, αυτούς που αποκαλεί «whores» (πόρνες) της προφυλακτικής αγωγής. «Είναι απαράδεκτο να χρησιμοποιούμε τον όρο “ασυδοσία” για τα άτομα που νοιάζονται για την υγεία τους και θέλουν να προφυλάξουν τους εαυτούς τους και τους συντρόφους τους. Είναι αντίστοιχο του να πει κανείς πως η χρήση προφυλακτικού συνδέεται με σεξουαλική ασυδοσία. Αυτή η αντίληψη θα αποθαρρύνει τους ανθρώπους που θα επωφεληθούν από την PrEP να τη λάβουν τελικά. Και πρέπει να δουλέψουμε όλοι για την καταπολέμηση του στίγματος για τα ΣΜΝ», θα τονίσει ο κ. Πρωτοπαπάς.
Το στίγμα της PrEP βρίσκει πρώτο έδαφος στην κοινότητα των ανδρών που κάνουν σεξ με άνδρες, για την προστασία των οποίων είχαν δοθεί αρχικά οι θετικές γνωμοδοτήσεις από τον FDA. Η έρευνα και η εμπειρία θα αποτυπώσουν τα άνθη του. Σύμφωνα με δύο δημοσιεύσεις του 2018 στα επιστημονικά περιοδικά «American Journal of Men’s Health» και «Sociology of Health & Illness», τα άτομα που λαμβάνουν PrEP βιώνουν απόρριψη από υποψήφιους συντρόφους και χαρακτηρίζονται ως ασύδοτα, ανεύθυνα, ανήθικα και αφελή. Επιφορτίζονται με νέα άγχη: ανησυχούν για πιθανά επικριτικά σχόλια από επαγγελματίες υγείας, φοβούνται μη θεωρηθεί πως αποκρύπτουν ότι είναι φορείς του HIV – τα στίγματα συναντιούνται. Η PrEP ενοχοποιείται για χαλαρότερες σεξουαλικές συμπεριφορές, μειωμένη χρήση προφυλακτικού και αυξημένη διασπορά ΣΜΝ. Το σενάριο για μια επιδημία ΣΜΝ από τη χρήση της PrEP -δυσοίωνο εισέτι λόγω καταγεγραμμένων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών, όπως στον γονόκοκκο (Neisseria gonorrhoeae)- τίθεται στο μικροσκόπιο των επιστημόνων.
Τα συμπεράσματα είναι αντικρουόμενα, με την πλειοψηφία τους εντούτοις να υποδεικνύει ότι η PrEP αυτή καθαυτή δεν προάγει τις επικίνδυνες σεξουαλικές συμπεριφορές, παρά μειώνει ενίοτε το αίσθημα κινδύνου σε όσους τις είχαν ήδη υιοθετήσει. «Από το γεγονός ότι ακόμα και στην Ελλάδα έχουμε αύξηση των ΣΜΝ, παρόλο που η PrEP δεν είναι ακόμα διαθέσιμη, είναι ξεκάθαρο πως οφείλεται σε μια γενικότερη αλλαγή στις σεξουαλικές πρακτικές. Οπότε θα έλεγα πως η PrEP δεν είναι η αιτία που οι άνθρωποι έχουν πιο πολλές επαφές ή χρησιμοποιούν λιγότερο το προφυλακτικό», αναφέρει ο κ. Πρωτοπαπάς. Επειτα, για την ορθή ανάγνωση της ανόδου των ΣΜΝ θα πρέπει να συνεκτιμηθεί ο συχνός έλεγχος για HIV, σύφιλη, χλαμύδια, γονόρροια και ηπατίτιδες, που προβλέπουν τα πρωτόκολλα χορήγησης της PrEP. «Παρατηρήθηκε αύξηση των καταγραφών σε ΣΜΝ, που σε μεγάλο βαθμό οφείλεται σε πιο συστηματικό έλεγχο. Σε μεγάλο ποσοστό, αυτές οι λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και αν οι άνθρωποι δεν υποβληθούν σε έλεγχο, θα συνεχίσουν να μεταδίδουν τα νοσήματα αυτά. Οδηγούμαστε έτσι σε έναν φαύλο κύκλο», σημειώνει ο κ. Πρωτοπαπάς.
Τι αλλάζει με την PrEP
Μπορεί ένα χάπι να διαταράξει μια ιδανική κατάσταση όταν η τελευταία δεν υπάρχει; Σύμφωνα με το UNAIDS, Κοινό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV/AIDS, από το 2013 και εντεύθεν η χρήση προφυλακτικού κινείται σε φθίνουσα πορεία. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με μελέτη του Ερευνητικού Πανεπιστημιακού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας (ΕΠΙΨΥ), η χρήση μεταξύ εφήβων βρέθηκε από το 86,9% το 2002 στο 75,6% το 2018. «Υπάρχει αυτό το “δεν με αφορά” σε αυτές τις ηλικίες. O HIV, για παράδειγμα, “αφορά άλλες επαφές, άλλες ομάδες”. Υπάρχει και το αίσθημα του άτρωτου στις εφηβικές ηλικίες», σχολιάζουν οι κυρίες Καλλιόπη Μαντζαβίνου και Ιωάννα Ιγνατιάδη από το Κέντρο Σεξουαλικής Υγείας του ΕΟΔΥ, για τις οποίες αναμένεται μια αύξηση στα κρούσματα ΣΜΝ από την PrEP. «Οταν λαμβάνεις ένα μέτρο προφύλαξης παύεις να είσαι alert. Αυτό δεν έχει να κάνει με τον HIV και την PrEP, ισχύει παντού. Κάναμε το εμβόλιο COVID,
υπερχαλαρώσαμε. Είναι μια άμυνα του οργανισμού», εξηγούν. Πράγματι, το φαινόμενο εκτείνεται πέρα από την PrEP ή την εφηβεία. Πρόσφατη μελέτη στο «The Lancet Healthy Longevity» επεσήμανε την έξαρση ΣΜΝ στις ηλικίες 60-89 ετών. Το πρόβλημα ριζώνει βαθιά, στην περιορισμένη πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, στην ελλιπή ενημέρωση, στην παραπληροφόρηση, στα στερεότυπα που συνοδεύουν τα άτομα με ΣΜΝ.
Για τις κυρίες Μαντζαβίνου και Ιγνατιάδη, για την πρόληψη των ΣΜΝ χρειάζεται η συμβολή του κράτους, με συστηματική παρουσία της αγωγής της σεξουαλικής υγείας σε όλες τις βαθμίδες εκπαίδευσης «ώστε το άτομο από τη μικρή του ηλικία ακόμη να μάθει πώς να φροντίζει και άρα να προστατεύει τον εαυτό του». Επιπροσθέτως, «όλοι οι άνθρωποι πρέπει να έχουν τη δυνατότητα εύκολης πρόσβασης στο σύστημα υγείας για προληπτικό και έγκαιρο διαγνωστικό έλεγχο για ΣΜΝ, να υπάρχει συστηματική προώθηση των εμβολιαστικών προγραμμάτων για όσα νοσήματα προλαμβάνονται μέσω εμβολίων, να γίνεται επικαιροποίηση του Εθνικού Σχεδίου Δράσης πρόληψης των ΣΜΝ και υλοποίηση εκστρατειών ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης για την προαγωγή της σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας. Όλα τους θεωρούνται υψίστης σημασίας για τη Δημόσια Υγεία».
«Απέναντι σε αυτό το φαινόμενο, αντί να κρίνουμε τους ανθρώπους μπορούμε να προτείνουμε και να εφαρμόζουμε τις δυνατότητες που μας προσφέρει η επιστήμη με παρεμβάσεις όπως η PrEP για να μειώνουμε τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΜΝ. Αυτό θεωρώ μπορεί να γίνει μόνο με την εισαγωγή της σεξουαλικής αγωγής στα σχολεία. Πρέπει το σεξ να πάψει να είναι ταμπού και να μπορούμε να συζητάμε γι’ αυτό», ισχυρίζεται ο κ. Πρωτοπαπάς, παρατηρώντας ότι «ευτυχώς η κουλτούρα σε σχέση με τη σεξουαλική υγεία αλλάζει σιγά-σιγά και οι άνθρωποι εξετάζονται όλο και πιο τακτικά». Το 2023 πάνω από 1.000 περίπου άτομα απευθύνθηκαν στο εξειδικευμένο κέντρο του ΕΟΔΥ για ελέγχους.
Τα ως άνω αντηχούν αυτό που έγραψε κάποτε ο φιλόσοφος Μπέρτραντ Ράσελ: «Οι ηθικοί κανόνες δεν πρέπει να είναι τέτοιοι ώστε να καθιστούν αδύνατη την ενστικτώδη ευτυχία». Η PrEP περιλαμβάνεται στο οπλοστάσιο του UNAIDS για την επίτευξη του στόχου 95-95-95 έως το 2030: το 95% των ατόμων με HIV ορομετατροπή να γνωρίζουν τo status τους, το 95% των ατόμων με HIV να λαμβάνουν αντιρετροϊκή αγωγή, το 95% των ατόμων υπό αγωγή να έχουν επιτύχει ιική καταστολή. Παράλληλα, αποτελεί μία επιπλέον λύση για συντρόφους με διαφορετικό HIV status που επιθυμούν να αποκτήσουν βιολογικό παιδί. Και αποδεικνύεται διαρκής σύμμαχος της ψυχικής υγείας. Το μπλε χάπι, που υπόσχεται να συμβάλει στο τέλος της πανδημίας των 40 εκατομμυρίων θυμάτων, κατάφερε να μειώσει το σχετιζόμενο με τον HIV άγχος ανάμεσα σε οροασύμβατα ζευγάρια, να συρρικνώσει ακόμα ίσως και τον φόβο απέναντι στα περίπου 40 εκατομμύρια ανθρώπους που ζουν με τον ιό. Χαρακτηρίστηκε φάρμακο-«θαύμα» για όλους τους παραπάνω λόγους όχι γιατί θα αλλάξει τις σεξουαλικές συμπεριφορές. Μπορεί όμως να γίνει αφορμή για αλλαγές στα συστήματα υγείας.
Το θέμα δημοσιεύθηκε στο τεύχος ν.11 του ygeiamou που κυκλοφόρησε με ΤΟ ΘΕΜΑ στις 26/5
Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα: Τέσσερις συστάσεις από τον ΕΟΔΥ για τη μείωσή τους
