Με τον όρο «κήλη του κοιλιακού τοιχώματος» εννοούμε την προβολή-πρόπτωση ή δίοδο ενός ή περισσοτέρων κοιλιακών σπλάχνων ή συνηθέστερα, μέρος αυτών, εκτός της ανατομικής θέσης τους, μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου (ανοίγματος ή χάσματος) που υπάρχει στο κοιλιακό μας τοίχωμα.

Με άλλα λόγια, η κήλη αποτελεί ένα σοβαρό ανατομικό-μηχανικό πρόβλημα μίας περιοχής του σώματος (συνηθέστερα του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος), όπου το τοίχωμα που περιβάλλει ένα σπλάχνο εξασθενεί, διασπάται ή ανοίγει με αποτέλεσμα την προβολή του σπλάχνου αυτού προς τα έξω ή σε ένα γειτονικό χώρο.

Μία κήλη μπορεί να παρουσιαστεί οπουδήποτε και να αφορά οποιοδήποτε σπλάχνο, συνηθέστερα όμως πρόκειται για τμήμα εντέρου.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες, που μόνοι ή σε συνδυασμό μεταξύ τους, ευνοούν τη δημιουργία κήλης είναι:

  • Αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό της κοιλιάς λόγω: παχυσαρκίας, χρόνιου βήχα, δυσκοιλιότητας, δυσκολίας στην ούρηση (συνήθως σε άνδρες με αποφρακτική ούρηση λόγω υπερπλασίας του προστάτη), πολλαπλών τοκετών, βαριάς χειρωνακτικής εργασίας που απαιτούν τη συχνή άρση βάρους
  • Τραύματα ή εγχειρητικές τομές (λόγω εξασθένησης του κοιλιακού τοιχώματος κατά μήκος των ουλών και της διαταραχής της νευρώσεως σε γειτονική με το τραύμα περιοχή)
  • Διαταραχή στο μεταβολισμό του κολλαγόνου (προχωρημένη ηλικία, υποσιτισμός, κακή διατροφή, κάπνισμα)
  • Συγγενής προδιάθεση (εκ γενετής)

Οι πιο συνηθισμένες περιοχές του κοιλιακού τοιχώματος που εμφανίζονται κήλες είναι:

  • στις βουβωνικές χώρες (βουβωνοκήλη)
  • στον ομφαλό (ομφαλοκήλη)
  • στην περιοχή προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη)

Μια κήλη αναγνωρίζεται συνήθως εύκολα από τον ίδιο τον πάσχοντα διότι ο ασθενής μπορεί:

  • να ψηλαφίσει ή να δει να προβάλει κάποιο εξόγκωμα (προπέτεια) κάτω από το δέρμα. Η προπέτεια αρχικά είναι ανατασσόμενη και υποχωρεί (δηλαδή μπαίνει πάλι μέσα στην κοιλιά) όταν ο ασθενής ξαπλώνει ή πιέζει το σημείο.
  • να αισθανθεί πόνο όταν σηκώνει βαριά αντικείμενα, όταν βήχει ή φταρνίζεται και γενικά όταν σφίγγεται. Μπορεί επίσης να νιώσει κάποιο τράβηγμα ή κάψιμο κατά την ούρηση, την αφόδευση, όταν στέκεται όρθιος ή κάθεται για πολλή ώρα.

Προσοχή στον πόνο, ο οποίος μπορεί να είναι:

  • Οξύς και άμεσος αλλά στιγμιαίος, που προκαλείται από απότομη κίνηση ή σήκωμα βάρους
  • Βύθιος/αμβλύς πόνος, που γίνεται εντονότερος με την άρση βάρους, το βήχα ή μετά από πολύωρη ορθοστασία και ο οποίος χειροτερεύει προς το τέλος της ημέρας
  • Έντονος, οξύς και επίμονος πόνος που ενδέχεται να προκαλείται από περίσφιξη του εντέρου που βγαίνει έξω από το χάσμα, η οποία χρήζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης ώστε να αποφευχθεί η ισχαιμία και η νέκρωση του εντέρου. Σε αυτή την περίπτωση είναι επιβεβλημένη η άμεση επικοινωνία του ασθενή με τον γιατρό του, διότι οποιαδήποτε καθυστέρηση μπορεί να απειλήσει ακόμη και τη ζωή του.

Ειδικότερα για τις κοιλιοκήλες και τις μετεγχειρητικές κήλες

Πρόκειται για κήλες που βρίσκονται στην κεντρική συνήθως κοιλιακή χώρα (όχι στις βουβωνικές χώρες) και δημιουργούνται όταν υπάρχει διάσπαση και δημιουργία χάσματος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες, όπως μαρτυρά και η ονομασία τους, δημιουργούνται στα σημεία της κοιλιάς, όπου παλαιότερα είχε γίνει μια ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Στην περιοχή αυτή οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος γίνονται πιο αδύναμοι και ισχνοί και ακριβώς μέσω αυτής της ευενδοτότητας των μυών προβάλλει η κήλη ως διόγκωση κάτω από το δέρμα. Σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (όταν περπατάμε, βήχουμε, σηκώνουμε βάρη) το περιεχόμενο της κοιλιάς πιέζει το τοίχωμα από μέσα και βρίσκει διέξοδο στο αδύναμο (ευένδοτο) σημείο αδυναμίας των μυών, δημιουργώντας ένα φούσκωμα (εξόγκωμα) σαν μπαλόνι.

Αυτή η κατάσταση ωθεί το έντερο κυρίως να μετακινηθεί εντός αυτής της τρύπας. Εάν το έντερο εγκλωβιστεί χωρίς να μπορεί να επανέλθει στην κανονική του θέση, τότε υπάρχει κίνδυνος περίσφιξης (λόγω της μεγάλης εξωτερικής πίεσης σταματά η αιμάτωσή του), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πολύ σοβαρή κατάσταση που απαιτεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Η οριστική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης, όπως και όλων των μορφών κήλης του κοιλιακού τοιχώματος (βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, μετεγχειρητικές κήλες κ.ά.) γίνεται μόνο χειρουργικά, αφού δεν υπάρχουν συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας.

Επειδή η δημιουργία κήλης είναι στην ουσία ένα μηχανικό πρόβλημα, που οφείλεται στην συνεχή πίεση ενός ευένδοτου σημείου της κοιλιάς, η εξέλιξη είναι συνεχής. Όσο καθυστερεί η επιδιόρθωση του προβλήματος τόσο πιο μεγάλο θα γίνεται το χάσμα και τόσο πιο πολύ θα μεγαλώνει η κήλη, κάνοντας όλο και πιο δύσκολη τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική θεραπεία λοιπόν στην αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης είναι μονόδρομος. Ακόμη και μικρού μεγέθους κήλες με ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα, απαιτούν χειρουργική θεραπεία, γιατί ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών είναι άμεσος και οι ίδιες οι επιπλοκές μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο ακόμη και την ίδια την ζωή του ασθενή.

Χειρουργική αντιμετώπιση των κηλών

Σε όλες τις κήλες η χειρουργική τακτική στηρίζεται σε δύο βασικά βήματα: στην επανείσοδο (ανάταξη) του εγκλωβισμένου σπλάχνου (κήλης) ξανά εντός της κοιλιάς (στη φυσιολογική του θέση) και εν συνεχεία, στη σύγκλειση του χάσματος και την ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων κατά τέτοιο τρόπο ώστε η κήλη όχι μόνο να διορθωθεί, αλλά και να μην ξαναεμφανιστεί.

Αν και υπάρχουν πολλές και μερικές φορές αντικρουόμενες, χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της κοιλιοκήλης, όλες οι τεχνικές συγκλίνουν σε ορισμένες αδιαμφισβήτητες, βασικές αρχές, οι οποίες έχουν αποδειχθεί επιστημονικά:

  • όλες οι τεχνικές με τη χρησιμοποίηση μόνο ραμμάτων παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπής και αυξημένο μετεγχειρητικό πόνο
  • οι τεχνικές με χρήση πλέγματος έχουν πολύ λιγότερες πιθανότητες υποτροπής της κήλης

Για τις βουβωνοκήλες υπάρχει μια πληθώρα τεχνικών και μεθόδων αποκατάστασης (Lichtenstein, Shouldice, Λαπαροσκοπική TEP, TAPP, Τεχνικές TIPP και ONSTEP, Ρομποτική αποκατάσταση), οι οποίες όταν γίνονται από εξειδικευμένους στη χειρουργική των κηλών χειρουργούς, τα αποτελέσματα είναι σχεδόν το ίδιο καλά, με παρόμοια πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής και γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς(*)

Όμως, όσον αφορά στις κοιλιοκήλες και ιδίως στις μετεγχειρητικές κήλες, προτιμάται η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική: η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κοιλιοκήλης με πλέγμα, αποτελεί την καλύτερη επιλογή.

Η τεχνική όμως που κάνει την πραγματική διαφορά στην αποκατάσταση των κοιλιοκηλών είναι η ρομποτική χειρουργική, που σαν εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τεχνικής, προσφέρει μεγαλύτερη ακρίβεια και ευκολία στους δύσκολους χειρουργικούς χειρισμούς, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν πολλαπλές συμφύσεις μεταξύ των οργάνων που περιέχονται μέσα στην κήλη.

Η Ρομποτική Χειρουργική με το νέο εξελιγμένο σύστημα Da Vinci Xi: Η επανάσταση στη χειρουργική

Μετά την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής η νέα επανάσταση του 21ου αιώνα στο χώρο της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής είναι η ρομποτική χειρουργική. Πρόκειται στην ουσία για μετεξέλιξη της λαπαροσκοπικής και ενδοσκοπικής χειρουργικής, είναι ελάχιστα επεμβατική και τραυματική και αφορά στη διαδικασία χειρουργικών επεμβάσεων με τη χρήση αυτοματισμών.

Κατά τη διαδικασία, χρησιμοποιείται ένα ειδικό ρομποτικό σύστημα με την επωνυμία «da Vinci» που ελέγχεται από ειδικούς ηλεκτρονικούς υπολογιστές και είναι σε θέση να προσφέρει κινήσεις όμοιες με το ανθρώπινο χέρι, αλλά με επιπρόσθετη εξαιρετική ακρίβεια και σταθερότητα.

Τι είναι το χειρουργικό σύστημα Da Vinci;

Το χειρουργικό σύστημα Da Vinci είναι το πρώτο σύστημα ρομποτικής χειρουργικής που εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Υλικών (FDA), το 2000, για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων. Η τεχνική υιοθετήθηκε γρήγορα από πολλά νοσοκομεία, αρχικά στις ΗΠΑ και έπειτα σε ολόκληρο τον κόσμο, έτσι ώστε σήμερα να μιλάμε για περισσότερες από 5 εκ. επεμβάσεις, 43.000 εκπαιδευμένους χειρουργούς διεθνώς, και 4.409 συστήματα Da Vinci σε νοσοκομεία 66 διαφορετικών χωρών, μεταξύ αυτών και η Ελλάδα.

Μέχρι το 2014 είχαν παρουσιαστεί, ανά τριετία περίπου, τρία διαφορετικά μοντέλα (Da Vinci S, Si, X) με συνεχείς βελτιώσεις και όλο και πιο προηγμένα τεχνολογικά χαρακτηριστικά. Το 2014 παρουσιάστηκε στις ΗΠΑ το πλέον κορυφαίο μοντέλο Da Vinci Xi. Η βασική διαφορά του από το αμέσως προηγούμενο μοντέλο είναι ότι οι ρομποτικοί βραχίονες γίνονται περισσότερο ευέλικτοι, πιο ακριβείς και πιο ανεξάρτητοι στη λειτουργία τους, μιμούμενοι ακόμα καλύτερα τις κινήσεις του ανθρώπινου χεριού, ακόμη και στις πλέον δύσκολες και απαιτητικές περιστάσεις (όπως π.χ. σε εξαιρετικά παχύσαρκους ή σε πολύ μικροκαμωμένους ασθενείς). Με αυτό τον τρόπο βελτιώνεται η χειρουργική τεχνική και γίνεται ακόμα λιγότερο τραυματική και επεμβατική.

Επιπλέον, το Da Vinci Xi διαθέτει πρωτοποριακή τεχνολογία συγχρονισμού διπλής εικόνας για εξασφάλιση άριστης διακριτικής ικανότητας (focus-free technology) και εξάλειψης του θολώματος των εικόνων, καθώς και την υψηλότερη διαθέσιμη απεικόνιση χειρουργικού πεδίου (Crystal Clear) με τρισδιάστατο σύστημα φακών 3D που παρέχει δυνατότητα μεγέθυνσης έως και 15 φορές για πολύ ακριβείς, σταθερές και λεπτομερείς κινήσεις.

Το ρομποτικό σύστημα Da Vinci Xi απαιτεί χειρισμό από έναν εξειδικευμένο χειρουργό, ο οποίος βρίσκεται καθιστός, μπροστά σε μια ειδική κονσόλα χειρισμού του ρομπότ και μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή πραγματοποιεί την επέμβαση κινώντας ειδικούς μοχλούς, που έχουν προσαρμοστεί στα δάχτυλά του, σαν να χρησιμοποιεί τα ίδια του τα χέρια. Η κάθε κίνηση του χειρουργού αναπαράγεται με απόλυτη ακρίβεια και σταθερότητα στο χειρουργικό πεδίο από τους χειρουργικούς αρθρωτούς βραχίονες του ρομπότ.

Και όλα αυτά γίνονται με εξαιρετική ακρίβεια επειδή ο χειρουργός βλέπει όλη την επέμβαση μέσα από μια ειδική οθόνη, που του προσφέρει μεγέθυνση της εικόνας του χειρουργικού πεδίου μέχρι και 15 φορές μεγαλύτερη, εξαιρετική ευκρίνεια με περισσότερα από 16 εκ. χρώματα (full high definition) και μάλιστα σε τρισδιάστατη (3D) απεικόνιση, όπως όταν βλέπουμε 3D ταινία στον κινηματογράφο, με τα ειδικά γυαλιά.

Όλες αυτές οι προηγμένες τεχνολογικές εξελίξεις έχουν σαν αποτέλεσμα οι επεμβάσεις με το Da Vinci Xi να πραγματοποιούνται με ακρίβεια χιλιοστού, με εξαιρετικά λεπτομερή αναγνώριση των ανατομικών δομών, με πλήρη εξάλειψη του φυσιολογικού μυϊκού τρόμου των ανθρώπινων χεριών, και με εξαιρετική προσέγγιση και χειρισμό των ανθρώπινων ανατομικών δομών, που με την ανοικτή και με τη λαπαροσκόπηση χειρουργική ήταν αδύνατο να πραγματοποιηθούν.

Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια για τη χρήση του ρομπότ είναι ο χειρουργός να έχει λάβει ειδική εκπαίδευση στη χρήση του συστήματος, αφού η χρήση του δεν προσομοιάζει με τη λαπαροσκοπική χειρουργική, ούτε φυσικά και με την κλασική – ανοικτή χειρουργική. Μετά την ανάλογη εκπαίδευση ο χειρουργός λαμβάνει διεθνή πιστοποίηση ως Ρομποτικός Χειρουργός (Robotic – Console Surgeon).

Ποια η ιδιαιτερότητα της μετεγχειρητικής κήλης σε σχέση με τις άλλες μορφές κηλών;

Οι μετεγχειρητικές κήλες παρουσιάζουν μια βασική ιδιαιτερότητα σε σχέση με τις άλλες μορφές κηλών: το πρόβλημα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων μετά από ανοιχτό χειρουργείο.

Οι συμφύσεις ανάμεσα στις έλικες του εντέρου και του εσωτερικού τοιχώματος του σάκου της κήλης και του κοιλιακού τοιχώματος, αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα λόγω του κινδύνου τραυματισμού του εντέρου από την προσπάθεια λύσης (κοψίματος) αυτών των συμφύσεων. Σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλιά είναι βέβαιο ότι ο χειρουργός θα έρθει αντιμέτωπος με το πρόβλημα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων. Οι συμφύσεις είναι ταινίες συνδετικού ιστού που δημιουργούνται από μικροτραυματισμούς των ενδοκοιλιακών οργάνων από μία χειρουργική επέμβαση (ιδίως στην ανοικτή τεχνική). Οι ταινίες αυτές τείνουν να κολλήσουν τις έλικες του λεπτού εντέρου μεταξύ τους και με τα άλλα ενδοκοιλιακά όργανα καθώς και με το πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα.

Η εμπειρία και η τεχνική κατάρτιση του χειρουργού παίζουν τεράστιο ρόλο. Ο χειρουργός πρέπει να διαχωρίσει με προσοχή τις συμφύσεις αυτές και να αποκαταστήσει τη φυσιολογική ανατομία προτού προβεί στην αποκατάσταση της κοιλιοκήλης. Εδώ το πλεονέκτημα της ρομποτικής χειρουργικής με την ακρίβεια και ευχέρεια των κινήσεων των ρομποτικών εργαλείων είναι μοναδικό.

Ποια τα πλεονεκτήματα της Ρομποτικής αποκατάστασης μιας κοιλιοκήλης;

Η ρομποτική επέμβαση είναι η απόλυτη τεχνολογική καινοτομία στον τομέα της χειρουργικής, αφού συνδυάζει αρμονικά την ανθρώπινη ικανότητα του χειρουργού με την τεχνολογική τελειότητα του μηχανήματος, παρέχοντας ατελείωτα πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή αλλά και την κλασική λαπαροσκοπική χειρουργική.

  • Είναι μια ελάχιστα επεμβατική και ελάχιστα τραυματική μέθοδος. Όλες οι επεμβάσεις γίνονται από ακόμη πιο μικρές τομές (οπές) από την κλασσική λαπαροσκόπηση, μόλις 3 – 4 στον αριθμό, 5 – 8 χιλιοστά έκαστη.
  • Εξασφαλίζει ελάχιστη απώλεια αίματος και σαφώς λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά, αφού οι τομές είναι σχεδόν ανύπαρκτες.
  • Μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή μετά το πέρας αυτής, αφού οι επεμβάσεις γίνονται με τέλεια τρισδιάστατη ευκρίνεια, μεγέθυνση εικόνας 10-15 φορές και την εξαιρετική ακρίβεια κινήσεων του Da Vinci.
  • Μειώνει το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο και εξασφαλίζει γενικά ταχύτερη ανάρρωση με πολύ καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα.
  • Καταργεί τους περιορισμούς της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, επιτρέποντας πλέον να γίνονται επεμβάσεις που ήταν εξαιρετικά δύσκολες με λαπαροσκόπηση.
  • Μειώνει στο ελάχιστο τις πιθανότητες δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων.
  • Επιτρέπει στο χειρουργό να κάνει κινήσεις με εξαιρετική ακρίβεια, με επτά διαφορετικούς βαθμούς ελευθερίας, εξαλείφοντας το φυσιολογικό τρέμουλο των χεριών και παρέχοντας πρωτοφανή χειρουργική δεξιότητα. Με αυτά τα πολύτιμα χαρακτηριστικά το Da Vinci Xi επιτρέπει στον Ρομποτικό Χειρουργό να λύσει τις συμφύσεις και να τοποθετήσει το πλέγμα πολύ πιο εύκολα και σαφώς πιο γρήγορα από την κλασσική λαπαροσκοπική χειρουργική.
  • Παρέχει στον χειρουργό μεγαλύτερη άνεση κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αφού βρίσκεται καθισμένος σε ένα προσεκτικά σχεδιασμένο και άνετο περιβάλλον κι έτσι κουράζεται λιγότερο και εκτελεί με μεγαλύτερη ακρίβεια και επιτυχία δύσκολες και πολύωρες επεμβάσεις.
  • Προσφέρει τρισδιάστατη εικόνα και σε πολύ μεγάλη μεγέθυνση.
  • Οι αρθρωτοί χειρουργικοί βραχίονες του ρομπότ είναι σε θέση να εκτελούν και στα τρία επίπεδα όλες τις κινήσεις που κάνει το ανθρώπινο χέρι, με απόλυτη ακρίβεια.
  • Εξασφαλίζει μεγαλύτερη ακρίβεια στις χειρουργικές κινήσεις, προσφέροντας τη δυνατότητα πραγματοποίησης δύσκολων χειρουργικών χειρισμών.
  • Δίνει τη δυνατότητα στο χειρουργό να προετοιμάσει την επέμβαση στον Η/Υ, χρησιμοποιώντας τις εικόνες των εσωτερικών οργάνων των ασθενών που προκύπτουν από τις εξετάσεις τους. Ο χειρουργός μπορεί επίσης και κατά τη διάρκεια της επέμβασης να ανακαλέσει στην οθόνη του και να συμβουλευτεί χρήσιμες εικόνες.

Το Metropolitan General είναι ένα από τα ελάχιστα νοσοκομεία της Ελλάδος που διαθέτουν το ρομποτικό σύστημα Da Vinci Xi. Στο Metropolitan General διασφαλίζεται μέσω συγκεκριμένων διαδικασιών ελέγχου ότι o χειρισμός του Da Vinci Xi στα χειρουργεία γίνεται μόνο από πιστοποιημένους ρομποτικούς χειρουργούς που υποστηρίζονται από ειδικά εκπαιδευμένη ομάδα (νοσηλευτές, τεχνικοί).