Θρομβοφιλία στην κύηση: Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε

*Γράφουν ο Κωνσταντίνος Κωνσταντόπουλος, Αιματολόγος και Διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ. και ο Γεώργιος Δρύλλης, Αιματολόγος και Επιμελητής Αιματολογικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ 

Ως θρομβοφιλία ορίζεται η διαταραχή της πήξης του αίματος, κατά την οποία αυξάνεται ο κίνδυνος δημιουργίας θρόμβων εντός των αγγείων (αρτηρίες ή φλέβες). H κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως θρόμβωση.

Η θρόμβωση κλασσικά για να επισυμβεί απαιτεί την συμβολή δυο τουλάχιστον από τους παρακάτω παράγοντες της λεγόμενης «τριάδας του Erlich»:
1. νωθρή κυκλοφορία
2. βλάβη του τοιχώματος του αγγείου
3. υπερπηκτικότητα του αίματος.

Κλασσικά, η κύηση και λοχεία, είναι μια κατάσταση που συμβάλλουν και οι τρείς αυτοί παράγοντες.

Σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη, η ικανότητα πήξης του αίματος στη μήτρα και τον πλακούντα καταστέλλεται. Σε μερικές μητέρες, λόγω καταστάσεων επίκτητων ή κληρονομικών, η πήξη του αίματος που περνάει στην εμβρυϊκή κυκλοφορία δεν καταστέλλεται. Αυτή η αυξημένη τάση προς πήξη του αίματος ονομάζεται θρομβοφιλία.

Τόσο οι κληρονομικές όσο και οι συνδυαστικές κληρονομικές /επίκτητες θρομβοφιλίες είναι συχνές. Περισσότερο από 15% του λευκού πληθυσμού φέρει μια κληρονομική θρομβοφιλική μετάλλαξη. Οι πιο συνηθισμένες από αυτές είναι η μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden, η μετάλλαξη στην περιοχή του υποκινητή του γονιδίου της προθρομβίνης και οι μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί για την αναγωγάση του μεθυλενο- τετραϋδροφυλλικού (MTHFR). Αυτές οι κοινές μεταλλάξεις σχετίζονται με ήπιο θρομβωτικό κίνδυνο. Παραμένει αμφιλεγόμενο αν οι ομόζυγες μεταλλάξεις του MTHFR συνδέονται με αγγειακές παθήσεις (εκτός εάν συνοδεύονται και από ομοκυστειναιμία). Αντίθετα, υπάρχουν πολύ σοβαρότερες θρομβοφιλικές βλάβες, όπως αυτές της αντιθρομβίνης ΙΙΙ και της πρωτεΐνης S. Αυτές όμως είναι πολύ λιγότερο συχνές στο γενικό πληθυσμό.

Η εγκυμοσύνη, ως υπερπηκτική κατάσταση, αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (DVT) και πνευμονικής εμβολής (PE) που είναι δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις για την έγκυο. Κατά την εγκυμοσύνη, αυξάνεται η υπερπηκτική τάση λόγω διαφόρων παραγόντων, όπως: II, VII, VIII, X, ινωδογόνου, ενώ παράλληλα ελαττώνεται η ινωδόλυση, αυξάνει το PΑΙ, ελαττώνεται η πρωτεΐνη S, δημιουργείται επίκτητη αντίσταση στην ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C (APCR) και ενεργοποιείται ο μηχανισμός της πήξης (αυξάνονται τα D-Dimers). Παράλληλα, συνυπάρχει φλεβική στάση, διάταση των φλεβών λόγω οιστρογόνων και αυξημένη πίεση της κάτω κοίλης φλέβας λόγω των ανατομικών συνεπειών της κυήσεως.

Η πιθανή συσχέτιση μεταξύ καθ’έξιν αποβολών (RPL) και κληρονομικής θρομβοφιλίας βασίζεται στη θεωρία ότι η εξασθένηση της ανάπτυξης του πλακούντα και (δευτερευόντως) η φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή.

Μελέτες έχουν δείξει ότι το μητρικό αίμα αρχίζει να ρέει εντός των αγγειακών κλάδων του πλακούντα σε περίπου 10 εβδομάδες κύησης πράγμα που επέτρεψε συσχέτιση μεταξύ θρομβοφιλίας και αποβολής σε κυήσεις μετά τις 10 εβδομάδες. Η συσχέτιση αυτή είναι περισσότερο αποδεκτή για τις αποβολές που συμβαίνουν πριν από τις 10 εβδομάδες κύησης. Ωστόσο, η απόδειξη ότι η μεταφορά των θρεπτικών ουσιών από το μητρικό αίμα στον εμβρυϊκό ιστό εξαρτάται από τη ροή του αίματος στη μήτρα και έτσι μπορεί να επηρεαστεί από τα θρομβωτικά συμβάντα που συμβαίνουν εκεί, υποδεικνύει ένα σημαντικό ρόλο για τη θρομβοφιλία ως αιτιολογικό παράγοντα σε επαναλαμβανόμενες απώλειες εγκυμοσύνης ανεξάρτητα από την ηλικία της κύησης.

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες οι οποίες συνδέονται συχνότερα με καθ’έξιν αποβολές (RPL) περιλαμβάνουν την υπερ-ομοκυστεϊναιμία που προκύπτει από μεταλλάξεις στον MTHFR, την αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C που σχετίζεται με μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden, τις ανεπάρκειες των πρωτεϊνών C και S, τις μεταλλάξεις του υποκινητή της προθρομβίνης και τις μεταλλάξεις της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Τα επίκτητα αίτια θρομβοφιλίας που σχετίζονται με καθ’έξιν αποβολή (RPL) περιλαμβάνουν την υπερομοκυστεϊναιμία και την αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C.

Παρά το γεγονός ότι οι σαφείς αιτιολογικοί δεσμοί μεταξύ αυτών των κληρονομικών και επίκτητων συνθηκών δεν έχουν ακόμη επιβεβαιωθεί, τα διαθέσιμα υπάρχοντα δεδομένα υποδεικνύουν την ανάγκη εργαστηριακού ελέγχου για τη μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden, των επίπεδων της πρωτεΐνης S, για τις μεταλλάξεις του υποκινητή του γονιδίου της προθρομβίνης, για τα επίπεδα ομοκυστεΐνης και για την αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, τουλάχιστον για τις γυναίκες της λευκής φυλής.

Οι συνήθεις αιτίες επίκτητης θρομβοφιλίας είναι:
• Ηλικία (μεγαλύτερη)
• Παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη
• Καρκίνος
• Εγχειρήσεις-ιστορικό θρομβοεμβολισμού
• Φλεβική ανεπάρκεια
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Φλεγμονώδεις νόσοι
• Χρήση φλεβικών καθετήρων
• Ακινητοποίηση/κατάκλιση για μεγάλο χρονικό διάστημα
• Χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων
• Καρδιαγγειακές παθήσεις
• Κάπνισμα

Η φλεβοθρόμβωση ως επιπλοκή συμβαίνει κατά 50% κατά την εγκυμοσύνη και κατά 50% κατά την λοχεία.

Το 50% των περιπτώσεων με θρομβοεμβολική νόσο στις εγκύους σχετίζεται με κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία. Ωστόσο, η ύπαρξη θρομβοφιλίας από μόνη της ακόμα και με την υπερπηκτικότητα της εγκυμοσύνης δεν οδηγεί απαραίτητα σε θρόμβωση, καθώς θρόμβωση εμφανίζεται μόλις σε 0.1% των εγκύων. Ως εκ τούτου, δεν συνιστάται μαζικός έλεγχος, καθότι αφενός δεν αλλάζει η αντιμετώπιση και αφετέρου η λειτουργικότητα των παραγόντων επηρεάζεται από την εγκυμοσύνη και τα αντιπηκτικά.

Θεραπεία
Η κατάλληλη θεραπεία για την κληρονομική ή την επίκτητη θρομβοφιλία θα πρέπει να ξεκινά μόλις διαγνωστεί η διαταραχή. Η θεραπεία είναι ειδική αναλόγως της κάθε διαταραχής και περιλαμβάνει:
1. φυλλικό οξύ ως συμπλήρωμα για τους ασθενείς με υπερομοκυστιναιμία.
2. προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή σε περιπτώσεις μεμονωμένων ελλείψεων χωρίς ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό θρομβωτικών επιπλοκών.
3. θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή σε περιπτώσεις συνδυασμένων θρομβοφιλικών γενετικών ελλειμμάτων.
Τα επίπεδα ομοκυστεΐνης θα πρέπει να επανεξετάζονται μετά την αρχική θεραπεία και λύση της προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγή να λαμβάνεται ισχυρά υπόψη όταν η υπερομοκυστιναιμία είναι ανθεκτική στη διατροφική παρέμβαση.

Eν γένει, η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση της θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση, συνίσταται στις εξής παραμέτρους:
• Προφύλαξη σε ασυμπτωματικές γυναίκες
• Προφύλαξη σε γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης
• Θεραπεία οξέος θρομβωτικού επεισοδίου

Κατά βάση, χορηγούνται ηπαρίνες κλασικές και χαμηλού μοριακού βάρους, γιατί δεν περνούν τον πλακούντα και δεν εκκρίνονται στο γάλα. Επίσης, τα κουμαρινικά διαπερνούν τον πλακούντα και προκαλούν εμβρυοπάθεια (4-5%) αν το έμβρυο εκτεθεί στα φάρμακα μεταξύ της 6 και της 7 εβδομάδας.

O Κωνσταντίνος Κωνσταντόπουλος,
Αιματολόγος,
Διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

O Γεώργιος Δρύλλης,
Αιματολόγος,
Επιμελητής Αιματολογικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ