Η νωτιαία μυϊκή ατροφία (ΝΜΑ) αποτελεί έναν δυσνόητο ιατρικό όρο. Όλοι όμως γνωρίζουμε τον Στέλιο Κυμπουρόπουλο, που χάρη στον προσωπικό του αγώνα και της οικογένειάς του έχει κατορθώσει να αντιπαλέψει τους περιορισμούς αυτής της ασθένειας. Η θεραπευτική φαρέτρα των γιατρών μέχρι πρότινος είχε περιορισμένες επιλογές. Αλλά από το 2016, ένα καινοτόμο φάρμακο έχει αλλάξει θεαματικά την πρόγνωση των ασθενών με ΝΜΑ, χαρίζοντας τους ελπίδες μιας καλύτερης ζωής.

Τι είναι η νωτιαία μυϊκή ατροφία (ΝΜΑ)
Πρόκειται για μία αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια, δηλαδή για να εκδηλωθεί πρέπει να έχουν και οι δύο γονείς βλάβη στο γενετικό τους υλικό ή να συμβεί μία τυχαία μετάλλαξη δίχως να υπάρχουν βλάβες στους γονείς (de novo). Η νόσος προκαλείται από την έλλειψη της Πρωτεΐνης Επιβίωσης του Κινητικού Νευρώνα (SMN – Survival Motor Neuron protein), που έχει μεγάλη σημασία στη λειτουργία των κινητικών νευρώνων, δηλαδή των νευρικών κυττάρων που ελέγχουν τους μύες.

Τα άτομα με ΝΜΑ Τύπου 1, την πιο σοβαρή μορφή της νόσου, απαιτούν εντατική υποστηρικτική φροντίδα, καθώς παράγουν πολύ μικρή ποσότητα πρωτεΐνης SMN και δεν έχουν την ικανότητα να παραμένουν σε καθιστή θέση χωρίς υποστήριξη ή να επιβιώνουν πέραν των δύο ετών χωρίς υποστήριξη της αναπνοής. Τα άτομα με Τύπου 2 και Τύπου 3 Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία παράγουν μεγαλύτερες ποσότητες της πρωτεΐνης SMN και εμφανίζουν λιγότερο σοβαρές μορφές της νόσου, οι οποίες όμως και πάλι προκαλούν αναπηρία και δυσχεραίνουν σημαντικά τη ζωή των ασθενών.
Ο τύπος 1 αντιπροσωπεύει περίπου το 50% των νέων διαγνωσμένων ασθενών αλλά η εξαιρετική σοβαρότητα του τύπου 1 έχει ως αποτέλεσμα τον χαμηλό επιπολασμό.

Στην Ελλάδα γεννιούνται περίπου 10 ασθενείς, ετησίως, με το σύνολο των πασχόντων όλων των τύπων να υπολογίζονται περίπου στους 150, καθώς ακόμα δεν υπάρχει επίσημο Μητρώο Ασθενών για τη νόσο.

Το 2016, ήταν χρονιά ορόσημο για τη ΝΜΑ καθώς ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε τη δραστική ουσία Nusinersen για βρέφη και παιδιά. Από τον Δεκέμβριο του 2017 η θεραπεία είναι διαθέσιμη και στην Ελλάδα. Τα εντυπωσιακά αποτελέσματα της νέας αυτής αγωγής άνοιξαν τον δρόμο για την χορήγηση του φαρμάκου και σε ενήλικες ασθενείς. Στο 5ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Νευρολογίας, που διεξήχθη στο Όσλο της Νορβηγίας, οι Susanne Petri από την Ιατρική Σχολή του Ανόβερο στη Γερμανία, Valeria Sansone από το Νευρομυϊκό Κέντρο του Μιλάνο στην Ιταλία και Vivian Drory από το Ιατρικό Κέντρο Sourasky του Τελ Αβίβ στο Ισραήλ παρουσίασαν όλα τα νεότερα δεδομένα που αφορούν στους ενήλικες πάσχοντες. Ιδιαιτέρως όμως τρεις ερευνήτριες τόνισαν την ανάγκη περισσότερων και πιο εύστοχων δεικτών αξιολόγησης της ΝΜΑ στους ενήλικες που λαμβάνουν Nusinersen, καθώς οι υπάρχοντες είναι σχεδιασμένοι για παιδιά και την κατάρτιση μιας επικαιροποιημένης «εργαλειοθήκης» παρακολούθησης της νόσου που θα περιλαμβάνει και την αυτο-αξιολόγηση των ιδίων των ασθενών.

Στην Ελλάδα, περίπου 20 ενήλικες πάσχοντες υποβάλλονται σε θεραπεία με Nusinersen από τον περασμένο Απρίλιο που ξεκίνησε η χορήγηση του σε ασθενείς που παρακολουθούνται στο «Αιγινήτειο» Νοσοκομείο. Το Nusinersen ανήκει στην κατηγορία των φαρμάκων υψηλού κόστους (ΦΥΚ) και η χορήγησή του εξετάζεται κατόπιν αιτήσεως από επιτροπές ΦΥΚ. Το ετήσιο κόστος του διαμορφώνεται με βάση το δοσολογικό σχήμα. Τον πρώτο χρόνο, χορηγείται 6 φορές (4 δόσεις εφόδου σε διάστημα 2 μηνών και 2 δόσεις συντήρησης, ανά 4 μήνες έκαστη) και από τον 2ο χρόνο συνεχίζεται η ανά 4μηνο χορήγηση. Επομένως, με βάση και την τρέχουσα νοσοκομειακή τιμή το ετήσιο κόστος για το 1ο έτος υπερβαίνει τις 400.000 ευρώ ανά ασθενή, ενώ από το 2ο έτος υποδιπλασιάζεται.

Η θεραπεία που βελτιώνει την κινητική λειτουργία των ασθενών
Ο κ. Γεώργιος Κ. Παπαδήμας, Νευρολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης της Α’ Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Ειδικό Ιατρείο Μυϊκών Παθήσεων του «Αιγινήτειου» μίλησε στο ygeiamou.gr για τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της θεραπείας στους ενήλικες με ΝΜΑ.

Ο κ. Γεώργιος Κ. Παπαδήμας, Νευρολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης της Α’ Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών

«Να υπενθυμίσουμε ότι, το Nusinersen αποτελεί την πρώτη εγκεκριμένη θεραπεία ασθενών με νωτιαία μυϊκή ατροφία και στην Ελλάδα από τον Δεκέμβριο του 2017 είναι ενταγμένη στον θετικό κατάλογο αποζημιούμενων φαρμάκων για τους τύπους 0, 1 και 2.
Η έγκριση του φαρμάκου βασίστηκε κυρίως στα αποτελέσματα δύο κλινικών μελετών. Η πρώτη μελέτη περιλάμβανε βρέφη ηλικίας μικρότερης των 7 μηνών που είχαν εμφανίσει τα πρώτα συμπτώματα εντός του πρώτου εξαμήνου της ζωής και με βάση τα αποτελέσματα, παρατηρήθηκε μία σημαντική αύξηση της επιβίωσης και της επίτευξης κινητικών οροσήμων, ενώ η δεύτερη αφορούσε σε παιδιά 2-12 ετών που είχαν τις πρώτες εκδηλώσεις μετά την ηλικία των 6 μηνών και τα οποία επίσης είχαν μία σημαντικά καλύτερη απόδοση σε λειτουργικές δοκιμασίες σε σύγκριση με την ομάδα των ασθενών που δεν έλαβαν αγωγή.
Μέχρι πρόσφατα έλειπαν από τη διεθνή βιβλιογραφία δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χορήγησης Nusinersen σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με οψιμότερη έναρξη της νόσου. Γι’ αυτό αναμένονταν με μεγάλο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της μελέτης, υπό τον καθηγητή Βασίλειο Δάρρα, από τη χορήγηση Nusinersen σε ασθενείς έως και 15 ετών τύπου 2 ή 3, που είναι υπό δημοσίευση στο έγκριτο περιοδικό Neurology και σύμφωνα με τα οποία παρατηρείται βελτίωση ή σταθεροποίηση της κινητικής λειτουργίας σε περίοδο 3 ετών, ενώ τεκμηριώνεται και η ασφάλεια του φαρμάκου. Μάλιστα ένας ασθενής τύπου 2 κατάφερε να βαδίσει μετά από 18 μήνες θεραπείας, ενώ μετά από 3 χρόνια μπορούσε να βαδίσει για 180 μέτρα, κάτι εντελώς ασύμβατο με τη φυσική πορεία της νόσου. Δύο επίσης ασθενείς τύπου 3 ανέκτησαν την απολεσθείσα ικανότητα βάδισης, ενώ και όσοι ασθενείς ήταν περιπατητικοί κατά την έναρξη της μελέτης εμφάνισαν βελτίωση της διανυόμενης απόστασης. Επομένως, τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν ότι η θεραπεία είναι ασφαλής και δυνητικά ικανή να βελτιώσει ή να σταθεροποιήσει την κινητική λειτουργία, τουλάχιστον σε ορισμένους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς.
Σε σχέση με τους ενήλικες ασθενείς, τα δεδομένα είναι μέχρι σήμερα πολύ περιορισμένα. Υπάρχουν ήδη δημοσιευμένα αποτελέσματα που τεκμηριώνουν την ασφάλεια της χορήγησης Nusinersen, ωστόσο λείπουν ακόμη σαφή δεδομένα σε σχέση με την αποτελεσματικότητα. Πρόσφατα ανακοινώθηκαν από το Κέντρο Νευρομυϊκών Νοσημάτων του OHSU στις ΗΠΑ, τα πρώιμα αποτελέσματα από τη χορήγηση Nusinersen για μέση διάρκεια 7 μηνών (1-15 μήνες) σε 8 ενήλικες ασθενείς τύπου 2 και 3. Αναφέρεται σταθεροποίηση της μυϊκής ισχύος σε 7 ασθενείς στους 6 μήνες και οριακή βελτίωση σε 2 ασθενείς στους 12 μήνες. Σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες, αναφέρονται δύο επεισόδια έντονης κεφαλαλγίας μετά την οσφυονωτιαία παρακέντηση και μία περίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας, που αντιμετωπίσθηκε με τη χορήγηση αντιβιοτικών. Επομένως, τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα στους ενήλικες, αν και γεννούν ελπίδες, δεν είναι σαφή και αναμένονται περισσότερο μακροχρόνιες μελέτες σε μεγαλύτερους πληθυσμούς ασθενών, για την τεκμηρίωση του όποιου οφέλους», εξηγεί ο κ. Παπαδήμας.

Παρόλα αυτά, τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα από τη χορήγηση του Nusinersen ιδίως στους παιδιατρικούς ασθενείς γεννούν βάσιμες ελπίδες, όχι μόνο ως προς την αναχαίτιση της εξέλιξης της νόσου, αλλά και ως προς τη βελτίωση της κατάστασής τους, όπως φάνηκε από την επίτευξη κινητικών οροσήμων, που δεν ήταν αναμενόμενα με βάση τις μελέτες φυσικής ιστορίας της νόσου.

«Οπωσδήποτε καλύτερα αποτελέσματα αναμένονται σε ασθενείς που βρίσκονται σε όσο το δυνατόν καλύτερη κατάσταση κατά την έναρξη της αγωγής. Ωστόσο, ελλείψει μακροχρόνιων μελετών, δεν μπορούμε προς το παρόν, να εξάγουμε συμπεράσματα για τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της χορήγησης Nusinersen. Αξίζει όμως να τονισθεί ότι αποτελεί μία από τις πρώτες ειδικές θεραπείες για σπάνιο νευρομυϊκό νόσημα, όπως η νωτιαία μυϊκή ατροφία, που στοχεύει στην αντιρρόπηση ενός γενετικού ελλείμματος», υπογραμμίζει ο Επιστημονικός Συνεργάτης της Α’ Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Και επισημαίνει ότι «η βελτίωση της ποιότητας ζωής των πασχόντων είναι συνάρτηση αφενός της χορήγησης ειδικών θεραπειών, όπως το Nusinersen, που παρεμβαίνουν στους παθογενετικούς μηχανισμούς και επιδιώκουν τη βελτίωση των συμπτωμάτων και αφετέρου της αυστηρής τήρησης των προτύπων φροντίδας (standards of care) που έχουν ως βασική στόχευση την αντιμετώπιση των πολλών και διαφορετικών προβλημάτων που είναι απότοκα της νόσου».

Τα εμπόδια
Και φυσικά θα πρέπει να ξεπεραστούν και αρκετά από τα εμπόδια που υπάρχουν σήμερα στη θεραπεία των ενηλίκων με Nusinersen. Το μεγαλύτερο εμπόδιο για τη χορήγηση του φαρμάκου στους ενήλικους με ΝΜΑ είναι η ύπαρξη σκολίωσης και συχνά εκτεταμένης σπονδυλοδεσίας που δυσχεραίνουν τη χορήγηση του, η οποία γίνεται με οσφυονωτιαία παρακέντηση. Έτσι, στη συντριπτική πλειονότητα η χορήγηση γίνεται υπό απεικονιστική καθοδήγηση (ακτινοσκόπηση, αξονική).

Επίσης, προς το παρόν δεν υπάρχουν ξεκάθαρες και ενιαία αποδεκτές από την επιστημονική κοινότητα κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη χορήγηση του Nusinersen και το πότε θα πρέπει να διακόπτεται ή για πόσο χρόνο θα πρέπει να το παίρνει ο ασθενής, λόγω απουσίας δεδομένων μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας.

«Η ευθύνη της απόφασης για τη συνέχιση ή/και διακοπή της θεραπείας πρέπει να βαρύνει πρωτίστως τον θεράποντα νευρολόγο και την πολυεπιστημονική ιατρική ομάδα που παρακολουθεί αυτούς τους ασθενείς και το έργο τους αναμένεται να διευκολυνθεί μελλοντικά με τη διατύπωση σαφών κατευθυντηρίων οδηγιών», σημειώνει ο Γεώργιος Κ. Παπαδήμας υπενθυμίζοντας ότι, «η παρακολούθηση των ασθενών αυτών δεν εξαντλείται στη χορήγηση ενός φαρμάκου, αλλά περιλαμβάνει μία σειρά μέτρων συστηματικής αξιολόγησης και αντιμετώπισης διαφόρων προβλημάτων, όπως αναπνευστικών, ορθοπεδικών κ.λπ.».

Πάντως, η απουσία μοντέλων για τη βέλτιστη πρακτική για ενήλικες με ΝΜΑ αποτελεί μέρος ενός γενικότερου προβλήματος που παρατηρείται σε πολλά σπάνια νοσήματα. «Μέτρα που θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην αντιμετώπιση είναι η ανάπτυξη δικτύων για την υποστήριξη αυτών των ασθενών, η όσο το δυνατόν αυστηρότερη τήρηση των μέτρων φροντίδας τους, αλλά και η προσπάθεια εκ μέρους των ιατρών να ακούνε τη ‘φωνή’ των ασθενών. Ειδικά αυτό το τελευταίο απαιτεί κατάλληλο περιβάλλον και ιδίως χρόνο, ο οποίος δυστυχώς περιορίζεται ολοένα και περισσότερο από την διαρκώς αυξανόμενη ηλεκτρονική γραφειοκρατία, η οποία σε συνδυασμό με την απουσία γραμματειακής υποστήριξης στα νοσοκομεία, αντιστρατεύεται και υποβαθμίζει τη σχέση ασθενών-ιατρών», σύμφωνα με τον κ. Παπαδήμα.