*Γράφουν οι Πολύδωρος Καμπακτσής, Επεμβατικός Καρδιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Columbia University Irving Medical Center, Επισκέπτης Καθηγητής Ιατρικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Δημήτριος Αυγερινός, Καρδιοχειρουργός και Χειρουργός Αορτής, Ωνάσσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Από Αριστερά: Πολύδωρος Καμπακτσής, Δημήτριος Αυγερινός
Η επεμβατική καρδιολογία επέφερε ριζικές αλλαγές στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, δηλαδή των αθηροσκληρωτικών στενώσεων στις αρτηρίες της καρδιάς που είναι υπεύθυνες κατά κύριο λόγο για την πρόκληση εμφραγμάτων. Η δυνατότητα τοποθέτησης στεντ με σκοπό τη διάνοιξη αυτών των στενώσεων με τη χρήση ειδικών καθετήρων (διακαθετηριακά) και ακτίνων Χ (αγγειοπλαστική) αποτελεί σε πολλές περιπτώσεις μια καλή εναλλακτική των χειρουργείων ανοιχτής καρδιάς (αορτοστεφανιαία παράκαμψη) και πραγματοποιείται σε πάλλουσα καρδιά. Αρκετές φορές μάλιστα, ασθενείς που δεν θα μπορούσαν να υποστούν ένα τέτοιο χειρουργείο λόγω υψηλού ρίσκου, μπορούν πλέον να αντιμετωπιστούν με στεντ. Η τεχνολογία των στεντ και οι αντίστοιχες τεχνικές της επεμβατικής καρδιολογίας έχουν προχωρήσει σε τόσο μεγάλο βαθμό που οι επεμβάσεις αυτές αποτελούν πλέον καθημερινότητα για εξειδικευμένους καρδιολόγους και ασθενείς που τις χρειάζονται.
Παρόλο που στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες ο αριθμός των αγγειοπλαστικών καρδιάς είναι πλέον μεγαλύτερος από τα χειρουργεία ανοιχτής καρδιάς με αορτοστεφανιαία παρακάμψη, η καρδιοχειρουργική ειδικότητα παρέμεινε απολύτως απαραίτητη για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, καθώς για ένα σημαντικό αριθμό ασθενών τα μακροχρόνια αποτελέσματα είναι καλύτερα με χειρουργική αντιμετώπιση. Για την αντιμετώπιση λοιπόν της στεφανιαίας νόσου απαιτείται συνεργασία μεταξύ επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών, ώστε με κοινή αξιολόγηση να προταθεί η καλύτερη προσέγγιση, χειρουργική ή διακαθετηριακή. Σε μερικές μάλιστα περιπτώσεις η προσέγγιση είναι συνδυασμός χειρουργικής και διακαθετηριακής (καλούμενη και υβριδική).
Πριν από 15 χρόνια, ξεκίνησε μια δεύτερη, εξίσου ριζοσπαστική επανάσταση στην επεμβατική καρδιολογία, η διακαθετηριακή αντιμετώπιση παθήσεων βαλβίδων της καρδιάς, οι οποίες μέχρι πρότινος απαιτούσαν αποκλειστικά χειρουργική αντιμετώπιση. Οι βαλβίδες της καρδιάς είναι δομές αρκετά διαφορετικές και μεγαλύτερες από τις αρτηρίες και μπορούν να υποστούν τόσο στένωση όσο και ανεπάρκεια. Η επανάσταση της διακαθετηριακής αντιμετώπισης βαλβιδοπαθειών ξεκίνησε με τη δημιουργία μιας ειδικής βαλβίδας, την οποία επιστήμονες και μηχανικοί κατάφεραν να συμπτύξουν σε ένα στεντ. Η βαλβίδα – στεντ εμφυτεύεται μέσω ειδικών καθετήρων στην πάλλουσα καρδιά, συνθλίβοντας και αντικαθιστώντας την προϋπάρχουσα στενωμένη αορτική βαλβίδα του ασθενούς. Η επέμβαση αυτή αποκαλείται διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVI) και γίνεται πλέον τόσο συχνά στις ΗΠΑ αλλά και στην Ευρώπη, που έχει ξεπεράσει τον αριθμό χειρουργείων ανοιχτής καρδιάς για στένωση αορτικής βαλβίδας.
Η πρόοδος που συντελέστηκε στις διακαθετηριακές επεμβάσεις βαλβίδων καρδιάς ήταν πραγματικά εκθετική. Μέσα σε λιγότερο από δύο δεκαετίες, είναι διαθέσιμες πλέον βαλβίδες TAVI 3ης και 4ης γενιάς, η επέμβαση TAVI έχει περιγραφεί και βελτιωθεί σε μεγάλο βαθμό ενώ ανάλογες επεμβάσεις έχουν αναπτυχθεί για άλλες βαλβιδοπάθειες όπως η ανεπάρκεια μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας. Ενώ το πεδίο εξελίσσεται σχεδόν καθημερινά, οφείλουμε να παρατηρήσουμε πως η πιο ώριμη επέμβαση από πλευράς τεχνολογίας, δεδομένων και εμπειρίας θεωρείται ακόμη το TAVI. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των διακαθετηριακών επεμβάσεων βαλβίδων καρδιάς είναι ο ενδελεχής προεπεμβατικός έλεγχος με απεικονιστικές εξετάσεις όπως αξονική τομογραφία και διοισοφάγειος υπέρηχος για να εξακριβωθεί αν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για την επέμβαση, καθώς συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά καθιστούν τη διακαθετηριακή επέμβαση στις βαλβίδες δύσκολη ή αδύνατη. Κατά συνέπεια, οι διακαθετηριακές επεμβάσεις βαλβίδων δεν είναι σε καμία περίπτωση απαλλαγμένες από ρίσκο επιπλοκών, τις οποίες οι ειδικοί οφείλουν να αξιολογούν και να εξηγούν εξαρχής.
Ενώ ο αριθμός των χειρουργείων ανοιχτής καρδιάς για αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών ήδη ελαττώνεται στις ανεπτυγμένες χώρες, η καρδιοχειρουργική εξακολουθεί να παραμένει μια απολύτως απαραίτητη ειδικότητα. Οι διακαθετηριακές επεμβάσεις βαλβίδων δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν όλο το φάσμα των βαλβιδοπαθειών με χειρουργική αποτελεσματικότητα ενώ σε αρκετές περιπτώσεις η διακαθετηριακή προσέγγιση δεν είναι δυνατή ή απαιτείται μια υβριδική προσέγγιση με χειρουργική προσπέλαση αρχικά, ακολουθούμενη από διακαθετηριακή εμφύτευση της βαλβίδας – στεντ. Παράλληλα, ακόμα και σε περιπτώσεις που απαιτείται αυστηρά χειρουργική προσέγγιση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό συγκεκριμένες συνθήκες μια ενδοσκοπική χειρουργική τεχνική χωρίς να ανοιχτεί χειρουργικά το εμπρόσθιο τμήμα του θώρακα (στερνοτομή). Οι επεμβάσεις αυτές είναι χειρουργικές, χαρακτηρίζονται όμως ως ελάχιστα επεμβατικές σε αντίθεση με αυτές που απαιτούν στερνοτομή.
Από τα παραπάνω γίνεται άμεσα κατανοητό πως για την αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών σήμερα αλλά και της στεφανιαίας νόσου απαιτείται στενή και άριστη συνεργασία επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών. Πολύ περισσότερο, η διενέργεια πολύπλοκων μορφών διακαθετηριακών επεμβάσεων στις βαλβίδες απαιτεί εξειδικευμένους απεικονιστές και αναισθησιολόγους με σχετική εμπειρία, και γενικότερα καρδιαγγειακά κέντρα με εκπαιδευμένο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και ολοκληρωμένη υλικοτεχνική υποδομή.
Εν κατακλείδι, μία δεύτερη και ιστορικών διαστάσεων επανάσταση συντελείται στην αντιμετώπιση παθήσεων καρδιάς που αφορούν τις βαλβίδες, με ήδη διαθέσιμες ώριμες επεμβάσεις χαμηλότερου ρίσκου για πολλούς ασθενείς παγκοσμίως. Αν και είναι δύσκολο να προβλέψουμε το φάσμα των παθήσεων που θα αντιμετωπίζεται στο μέλλον με καθετήρες, το σίγουρο είναι πως η αξιοποίηση αυτής της προόδου με σκοπό τη βελτίωση της υγείας των ασθενών απαιτεί στενότερη συνεργασία μεταξύ επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών.
Καρδιοχειρουργική: Όλες οι εξελίξεις στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές
Κολπική μαρμαρυγή: Πόσο απειλητική είναι – Ποιος διατρέχει υψηλότερο κίνδυνο
Βαλβιδοπάθειες: Το πλεονέκτημα των Κέντρων Καρδιακών Βαλβίδων στην ολοκληρωμένη αντιμετώπιση
