Το κρίσιμο σημείο σε ένα ασφαλιστικό πρόγραμμα υγείας προκύπτει όταν ο ασφαλισμένος χρειαστεί να το χρησιμοποιήσει και αναμένει την αποζημίωση από την ασφαλιστική εταιρεία. Τότε φαίνεται κατά πόσο ο ασφαλισμένος κατανοούσε πλήρως τις καλύψεις που του παρείχε το πρόγραμμα.
Η διαπίστωση γίνεται αφού ο ασφαλισμένος έχει κάνει χρήση του προγράμματος και επικοινωνεί με την ασφαλιστική του εταιρεία για να αποζημιωθεί για τις ιατρικές υπηρεσίες και τη νοσηλεία που έλαβε. Πρέπει να επισημανθεί ότι η διαδικασία αποζημίωσης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την εταιρεία και το πρόγραμμα.
Το πρώτο βήμα που πρέπει να κάνει κάποιος σε περίπτωση νοσηλείας ή ιατρικών πράξεων είναι να ενημερώσει έγκαιρα την ασφαλιστική εταιρεία και να λάβει τη σχετική «προέγκριση», εφόσον αυτό είναι δυνατό και υπάρχει χρόνος. Με την προέγκριση αυτή, ο ασφαλισμένος προχωρά με σιγουριά στο επόμενο στάδιο χρήσης του προγράμματος.
Υπάρχουν ασφαλιστικά προγράμματα που καλύπτουν απευθείας τα έξοδα νοσηλείας σε οποιοδήποτε ιδιωτικό νοσοκομείο, ενώ άλλα καλύπτουν μόνο συνεργαζόμενα νοσοκομεία. Οι λεπτομέρειες αυτές περιγράφονται στους όρους του συμβολαίου. Σε περιπτώσεις όπου η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, ο ασφαλισμένος ενδέχεται να πρέπει να καλύψει το κόστος αρχικά από την τσέπη του και στη συνέχεια να υποβάλει τα απαραίτητα δικαιολογητικά στην ασφαλιστική εταιρεία για να αποζημιωθεί. Αυτή η διαδικασία μπορεί να αποφευχθεί εάν, σε συνεργασία με τον ασφαλιστικό σύμβουλο, ο ασφαλισμένος έχει κατανοήσει από την αρχή τι καλύπτει το πρόγραμμα και κάνει την επιλογή του με βάση αυτές τις πληροφορίες.
