Σε κάθε ασφαλιστιστικό πρόγραμμα υγείας εντοπίζονται οι ορισμοί της ασθένειας και του ατυχήματος, με την πρώτη να περιλαμβάνει κάθε βλάβη της υγείας που δεν οφείλεται σε ατύχημα αλλά σε άλλα παθολογικά αίτια και το δεύτερο κάθε βλάβη σωματική από αιτία εξωτερική, βίαιη, τυχαία και αιφνίδια. Μολονότι τα περισσότερα προγράμματα υγείας σήμερα προσφέρουν καλύψεις και για τις δύο περιπτώσεις, τα αυτόνομα ασφαλιστήρια προσωπικού ατυχήματος παραμένουν μια επιλογή για τους όσους επιθυμούν μια οικονομικότερη μεν, μερική δε ασφάλιση για την υγεία τους καθώς δεν προβλέπουν καλύψεις για διάφορες παθήσεις.
Εντούτοις, πολλά ατυχήματα όπως τα τροχαία μπορεί να συσχετίζονται με διάφορες καταστάσεις υγείας που εμπίπτουν στην κατηγορία των ασθενειών κατά τη διάκριση της ασφάλισης υγείας. Αν και εύκολα θα υποθέσει κανείς ότι μια πάθηση μπορεί να ευθύνεται για ένα ατύχημα, όπως στο συμβάν που περιγράφεται σε παλαιότερο άρθρο για τον οδηγό που κατέληξε στον τοίχο ενός σπιτιού λόγω επιληπτικής κρίσης που επηρέασε την οδήγησή του, δεν θα σκεφτεί το ίδιο για την αντίστροφη περίπτωση.
Μια ενδιαφέρουσα μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2022 στο Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, διαπίστωσε ότι μείζονα τραύματα όπως ορθοπαιδικές κακώσεις, σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές βλάβες και κακώσεις του νωτιαίου μυελού οδήγησαν στην εκδήλωση παθήσεων όπως η αρθρίτιδα και άλλες αρθροπάθειες, ο καρκίνος και οι καρδιαγγειακές νόσοι.
Σύμφωνα με ανασκόπηση στο Frontiers in Neuroscience, μία εκ των πολλών ερευνητικών εργασιών που έχουν αναζητήσει τις αιτιώδεις σχέσεις μεταξύ τροχαίων και καρδιαγγειακών συμβαμάτων, κατέληξε ότι οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις υπερδιπλασιάζουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού τόσο ισχαιμικού όσο και (κυρίως) αιμορραγικού. Άλλες μελέτες που εξέτασαν επιπτώσεις στην υγεία μετά από τροχαίο ατύχημα, συμπέραναν διπλάσιο κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια εντός 30 ημερών είτε και την εμφάνιση θυρεοειδικών όζων σχετιζόμενων με τραύμα στην πρόσθια περιοχή του λαιμού.
Από την εύκολη έως τη δικαστική οδό
Τον Ιανουάριο του 1986, το Ανώτατο Δικαστήριο της Καλιφόρνιας επιδίκασε αποζημίωση άνω των 600.000 δολαρίων σε μια γυναίκα που ισχυρίστηκε ότι οι μώλωπες που υπέστη σε τροχαίο ατύχημα της προκάλεσαν καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με ένα άρθρο της εποχής στην Washington Post, ογκολόγοι από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ είχαν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι οι τραυματικές βλάβες μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο.
Έχουν μεσολαβήσει 40 σχεδόν χρόνια και, σήμερα, ολοένα περισσότερο μελέτες αναδεικνύουν αιτιώδεις σχέσεις μεταξύ τραυματισμών και κακοήθειας, όπως τα πρόσφατα ευρήματα από ερευνητές του Πανεπιστημιακού Κολεγίου του Λονδίνου (UCL) που υπέδειξαν ότι το τραύμα κεφαλής μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη γλοιώματος, μιας σχετικά σπάνιας αλλά επιθετικής μορφής εγκεφαλικού όγκου. Τα αποτελέσματα ενοχοποιούν ως πιθανό μηχανισμό την εξαλλαγή των κυττάρων σε καρκινικά μέσα από τη συνέργεια γενετικών μεταλλάξεων και φλεγμονής του εγκεφαλικού ιστού.
Ποια θα ήταν συνεπώς η απάντηση μιας ασφαλιστικής εταιρείας στην αξίωση αποζημίωσης για νοσηλευτικές δαπάνες ή καταβολή του κεφαλαίου θανάτου από το συμβόλαιο ατυχήματος, όταν η αιτία είναι μια ασθένεια όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο ή ένας καρκίνος που προκλήθηκε άμεσα ή έμμεσα από ένα ατύχημα;
Πρόκειται για περιπτώσεις σπάνιες που όμως αξίζουν διερεύνησης. Το διαδίκτυο βρίθει ιστοριών με διαφωνίες μεταξύ ασφαλιστικών και ασφαλισμένων που έφτασαν στις δικαστικές αίθουσες, όπως η περίπτωση μιας γυναίκας στο Σαν Ντιέγκο της Καλιφόρνιας που κινήθηκε νομικά έναντι της ασφαλιστικής εταιρείας μετά τον θάνατο τους πατέρα της, όταν η πρώτη τής αρνήθηκε την απόδοση του ασφαλίσματος καίτοι δικαιούχος στο συμβόλαιο ατυχήματος του τελευταίου.
Το 2009, ο πατέρας της ενάγουσας έχασε τον έλεγχο του αυτοκινήτου του και προσγειώθηκε σε ένα δέντρο, παραμένοντας παγιδευμένος για οκτώ ώρες σε υψηλές θερμοκρασίες μέχρι να τον απεγκλωβίσουν και μεταφέρουν στο σπίτι του. Την επόμενη ημέρα αισθάνθηκε αδιαθεσία και δύο ημέρες μετά το τροχαίο οδηγήθηκε στο νοσοκομείο με έντονη δύσπνοια για να καταλήξει λίγες ώρες μετά. Η έκθεση με τα αίτια θανάτου ανέφερε «εγκεφαλική θρόμβωση [εγκεφαλικό επεισόδιο], χρόνια κοιλιακή μαρμαρυγή [και] καρδιακή ανεπάρκεια», ενώ οι γιατροί σημείωσαν ότι το ατύχημα τον είχε αναγκάσει να παραμείνει καθιστός σε έντονη ζέστη και για μεγάλο χρονικό διάστημα στο όχημά του, γεγονός που ενδεχομένως αύξησε τον κίνδυνο θρόμβωσης.
Η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την απόδοση κεφαλαίου, ισχυριζόμενη πως ο θάνατος δεν ήταν το άμεσο αποτέλεσμα τραυματισμού από το ατύχημα (καλυπτόμενος κίνδυνος) αλλά από καρδιαγγειακά αίτια (μη καλυπτόμενος κίνδυνος). Εντούτοις, το Δικαστήριο επιδίκασε αποζημίωση έως 50.000 δολάρια στην ενάγουσα, με τη δικαστική απόφαση να ορίζει ότι, στο πλαίσιο της εξαίρεσης του εγκεφαλικού επεισοδίου, «για να αποφευχθεί η κάλυψη …, ο εναγόμενος πρέπει να αποδείξει ότι η κακή υγεία [του ασφαλισμένου], και όχι το ατύχημα, ήταν η “άμεση” ή “κυρίαρχη” αιτία θανάτου».
Συζητώντας το θέμα με έμπειρους ασφαλιστές, μας επιβεβαίωσαν την πολυπλοκότητα των περιπτώσεων που μια ζημία μπορεί να οφείλεται σε συνδυασμό καλυπτόμενου και εξαιρούμενου κινδύνου. Επί παραδείγματι, στο ως άνω παράδειγμα το πότε συνέβη το εγκεφαλικό επεισόδιο σε σχέση με το ατύχημα, ποιες ήταν οι περιστάσεις, η ηλικία του ασφαλισμένου και το ιστορικό υγείας του, είναι πληροφορίες που θα πρέπει η ασφαλιστική εταιρεία να ερευνήσει, να αναλύσει και να καταλήξει στην απόφαση κάλυψης ή όχι. Κομβικό ρόλο εν πάση περιπτώσει, θα διαδραματίσει η ιατρική γνωμάτευση που επιβεβαιώνει την αιτιώδη σχέση.
Μήπως είναι μια καλή ευκαιρία να ρωτήσετε τον ασφαλιστικό σας σύμβουλο σχετικά με τα παραπάνω;
Διαβάστε επίσης:
Ασφάλιση – Φιλικός διακανονισμός: Τι είναι και γιατί σας συμφέρει
Νοσηλεία σε συμβεβλημένο νοσοκομείο: 5 βήματα για την αποζημίωση
Διαφωνείτε με την αποζημίωση της ασφαλιστικής; Η διαδικασία που δίνει λύση
