Ένα χαρακτηρισμός που θα ταίριαζε στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων θα ήταν «Άτλαντας της πρωτοβάθμιας περίθαλψης». Σε αυτά παρέχεται ο μεγαλύτερος όγκος υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που, πέρα από της διαγνωστικές εξετάσεις, περιλαμβάνουν την αντιμετώπιση επειγόντων και εκτάκτων περιστατικών, την παρακολούθηση ιατρικών καταστάσεων και τη ενίοτε τη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων επεμβάσεων που δεν απαιτούν νοσηλεία.
Η διαχείριση περιστατικών υγείας στα εξωτερικά ιατρεία έχει συνδεθεί με σημαντικά οφέλη για τον ασθενή, τα οποία αποδεικνύονται εμπειρικά όσο και ερευνητικά: την ταχύτερη επιστροφή στο σπίτι από το στρεσσογόνο για πολλούς νοσοκομειακό περιβάλλον, τον ευκολότερο προγραμματισμό, το σημαντικά χαμηλότερο κόστος (Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2017) και μικρότερη έκθεση στους κινδύνους που ενέχει η παραμονή στο νοσοκομείο (The Journal of Bone and Joint Surgery, 2016).
Ως όρος, τα «εξωτερικά ιατρεία» εντοπίζονται σε όλα τα ασφαλιστήρια υγείας, κυρίως στα προγράμματα πρωτοβάθμιας (εξωνοσοκομειακής) περίθαλψης αλλά και τα νοσοκομειακά, με τις διευκρινίσεις στα περιγράμματα των συμβολαίων να υποδεικνύουν πότε και πώς θα καλύψει ο κάθε τύπος ασφάλισης υγείας ένα περιστατικό στα εξωτερικά ιατρεία του συμβεβλημένου ή μη με την εταιρεία νοσοκομείο.
Επείγον/έκτακτο περιστατικό ή προγραμματισμένο ραντεβού
Ο λόγος προσέλευσης στα εξωτερικά ιατρικά υποδεικνύει τον τύπο ασφαλιστηρίου υγείας που απαιτείται για την κάλυψη του περιστατικού. Έτσι, για μια διαγνωστική εξέταση κατόπιν ραντεβού ή για τον τυπικό έλεγχο μιας κατάστασης στην ανάλογη ιατρική ειδικότητα, είναι απαραίτητο το πρόγραμμα πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Στις παροχές περιλαμβάνονται απεριόριστος αριθμός επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία του συμβεβλημένου δικτύου δωρεάν ή με χαμηλό κόστος/συμμετοχή, με κάποιες εταιρείες να δίνουν τη δυνατότητα διενέργειας ενδοσκοπικών εξετάσεων -εντοπίζονται συνήθως στις παροχές νοσοκομειακών προγραμμάτων- έναντι προνομιακής τιμής. Οι ασφαλισμένοι θα πρέπει να επικοινωνήσουν με το αρμόδιο τμήμα της εταιρείας για τον προγραμματισμό του ραντεβού. Επιπλέον, καλύπτουν επείγοντα περιστατικά κατά τα όρια του εκάστοτε προγράμματος, φυσικοθεραπείες, προληπτικούς ελέγχους κ.α..
Στον αντίποδα, κάποια νοσοκομειακά προγράμματα καθιστούν σαφές ότι δεν καλύπτονται περιστατικά που αντιμετωπίζονται στα εξωτερικά ιατρεία χωρίς συμπληρωματική κάλυψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ενώ άλλα περιλαμβάνουν τα εξωτερικά ιατρεία στον ορισμό του «νοσοκομείου» και διευκρινίζουν ότι θα παράσχουν κάλυψη μόνο για επείγοντα/έκτακτα περιστατικά ή επεμβάσεις που γίνονται σε αυτά ως one-day clinic.
Συμβεβλημένο νοσοκομείο ή μη
Η διαχείριση του περιστατικού στα εξωτερικά ιατρεία συμβεβλημένου ή μη νοσοκομείου είναι ο δεύτερος παράγοντας θα καθορίσει το πώς και αν θα ενεργοποιηθεί η παροχή. Έτσι, κατά τα βασικά σενάρια:
- για συμβεβλημένο νοσοκομείο, η εταιρεία θα αναλάβει τη δαπάνη σύμφωνα με τους όρους του εκάστοτε συμβολαίου (π.χ. χωρίς να εφαρμογή της απαλλαγής/εκπιπτόμενου ποσού)
- για μη συμβεβλημένα νοσοκομεία i) δεν θα αποζημιώσει, ii) θα καλύψει με εφαρμογή της απαλλαγής, iii) θα αποζημιώσει έως ενός ποσού απολογιστικά ή για το σύνολο
- για δημόσια νοσοκομεία η αποζημίωση εφόσον προβλέπεται θα είναι απολογιστική και έως ενός ορίου
- για εξωτερικά ιατρεία Νοσοκομείων Εξωτερικού ενδεχομένως να μην υπάρξει κάλυψη ή -σπανιότερα- απολογιστικά.
Η επικοινωνία με την ασφαλιστική εταιρεία και/ή τον ασφαλιστικό σύμβουλο είναι και στην περίπτωση αυτή η κίνηση-κλειδί για να μη βρεθείτε προ (δυσάρεστων) εκπλήξεων.
