Οι ασθενείς που νοσηλεύονται είτε σε δημόσιο είτε σε ιδιωτικό νοσοκομείο, συχνά έχουν ανάγκη από έξτρα μετρητά, ανεξάρτητα από τα έξοδα της νοσηλείας, για να καλύψουν έκτακτες ανάγκες, ενδεχομένως και τις έξτρα αμοιβές των γιατρών.
Συνεπώς, όλο και περισσότερες ασφαλιστικές εταιρίες συμπεριλαμβάνουν στις παροχές των προγραμμάτων υγείας το λεγόμενο χειρουργικό επίδομα για να διευκολύνουν τους ασφαλισμένους τους στις δύσκολες στιγμές της νοσηλείας.
Τα επιδόματα είτε αποτελούν μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος είτε λειτουργούν αυτόνομα. Δίνονται ανά περίπτωση και με βάσει πάντα τους όρους του συμβολαίου και περιλαμβάνουν τέσσερις κατηγορίες.
- Νοσοκομειακό επίδομα από ατύχημα ή ασθένεια.
- Επίδομα χειρουργικής επέμβασης, το οποίο δίνεται ως εφάπαξ αποζημίωση.
- Επίδομα σοβαρών ασθενειών που προσφέρει κεφάλαιο για τις αναγκαίες δαπάνες.
- Επίδομα τοκετού που χορηγείται εφάπαξ.
- Επίδομα μη χρήσης συμβολαίου, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος μεταβεί σε κρατικό νοσοκομείο για νοσηλεία ή επέμβαση και δεν κάνει χρήση του ασφαλιστηρίου του.
Συγκεκριμένα το χειρουργικό επίδομα αφορά την παροχή εφάπαξ ποσού στον ασφαλισμένο στην περίπτωση που πραγματοποιήσει οποιαδήποτε επέμβαση σε ιδιωτικό ή δημόσιο νοσηλευτικό ίδρυμα. Εκπρόσωποι της ασφαλιστικής αγοράς αναφέρουν πως η επιλογή του συγκεκριμένου προγράμματος ως αυτόνομου, γίνεται από όσους δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να πληρώσουν ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα υγείας αλλά επιθυμούν μια οικονομική ενίσχυση σε περίπτωση μιας χειρουργικής επέμβασης.
Το χειρουργικό επίδομα μπορεί επίσης να επιλεγεί από ασφαλισμένους που διαθέτουν ήδη κάποιο νοσοκομειακό πρόγραμμα ως ένα επιπλέον κίνητρο στα ήδη αυξημένα έξοδα που μπορεί να προκύψουν από ένα περιστατικό που μπορεί να οδηγήσει σε μια επέμβαση.
Εφόσον ο ασφαλισμένος υποβληθεί σε επέμβαση στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό τότε η εταιρία είναι υποχρεωμένη να του καταβάλλει το σχετικό επίδομα. Επιπροσθέτως το επίδομα αυτό καταβάλλεται ανεξαρτήτως από το ύψος των δαπανών νοσηλείας ή της είσπραξης αποζημίωσης από άλλον φορέα, π.χ. δημόσιο.
Στην περίπτωση που πραγματοποιηθούν από τον ίδιο γιατρό ταυτόχρονες επεμβάσεις, τότε οι περισσότερες εταιρίες καταβάλλουν το σύνολο του επιδόματος που αντιστοιχεί στην επέμβαση με τη μεγαλύτερη βαρύτητα.
Είναι σημαντικό να ειπωθεί πως η βαρύτητα της επέμβασης καθορίζεται με βάσει τον πίνακα χειρουργικών επεμβάσεων που ανανεώνεται συνεχώς από τις ασφαλιστικές εταιρίες.
Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες το χειρουργικό επίδομα εξαιρείται και δεν δίνεται, όπως:
- Θεραπευτικές οδοντιατρικές εργασίες, εκτός και αν κριθούν απαραίτητες για την υγεία εξαιτίας κάποιου ατυχήματος.
- Αισθητικές ή πλαστικές επεμβάσεις εκτός από περιπτώσεις ατυχήματος, αρκεί αυτό να είχε γνωστοποιηθεί στην εταιρία.
- Επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.
- Χειρουργικές επεμβάσεις στο ρινικό διάφραγμα.
Υπάρχουν όμως και ασθένειες στις οποίες πρέπει να παρέλθει ένα χρονικό διάστημα από την έναρξη της ασφάλειας για να ισχύσει η κάλυψη. Για τα καρδιαγγειακά νοσήματα η χρονική αναμονή είναι στους 6 μήνες με την προϋπόθεση ο ασφαλισμένος να μην γνώριζε σχετικά πριν την υπογραφή του συμβολαίου.
Επίσης η αναμονή για κακοήθεις ή καλοήθεις νεοπλασματικές νόσους και οι επιπλοκές τους προσδιορίζονται στους 9 μήνες.
Οι προϋπάρχουσες της ασφάλισης ασθένειες, αναπηρίες, σωματικές βλάβες και οι επιπλοκές τους καθώς επίσης αμυγδαλές, κιρσοί, ενδομητρίωση, καταρράκτης, σακχαρώδης διαβήτης καλύπτονται μετά την παρέλευση 12 μηνών εφόσον ο ασφαλισμένος δεν γνώριζε την ύπαρξη τους κατά την στιγμή της ασφάλισης του.
Η ισχύς της ασφαλιστικής κάλυψης ξεκινά για κάθε περιστατικό που οφείλεται σε ασθένεια μετά την παρέλευση 30 ημερών από την υπογραφή του συμβολαίου, ενώ για την κάλυψη από πιθανό ατύχημα η ισχύς είναι άμεση, από την ημερομηνία έναρξη της ασφάλισης. Επίσης για περιστατικά εκτός Ελλάδος οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρίες δίνουν ένα διάστημα 120 ημερών από την ημέρα έναρξης της ασφάλειας.
Ο υπολογισμός του επιδόματος γίνεται πάντα με βάση τη βαρύτητα της επέμβασης και σύμφωνα με τους πίνακες των χειρουργικών επεμβάσεων της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρίας.
Συγκεκριμένα περιλαμβάνει μια κλίμακα που ξεκινά από την «πολύ μικρή επέμβαση» που παρέχει ένα 5% ποσοστό επιδόματος επί του ασφαλισμένου κεφαλαίου και μπορεί να φτάσει στο 100% για μια «ειδική επέμβαση» με το ανώτατο όριο δηλαδή να είναι στις 3.000 ευρώ.
Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ανατρέξετε στο συμβόλαιο σας ή να μιλήσετε με τον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή για να σας καθοδηγήσει με βάση τους όρους του συμβολαίου σας. Όπως επίσης αν δεν περιλαμβάνεται το συγκεκριμένο πρόγραμμα στο ασφαλιστήριο και σας ενδιαφέρει, θα δείτε μαζί του πως θα μπορέσετε να το τροποποιήσετε ή να προβείτε στην αυτόνομη απόκτηση του συγκεκριμένου.
Διαβάστε επίσης
Δέκα tips για να επιλέξετε σωστά το κατάλληλο συμβόλαιο υγείας
Ομαδικά συμβόλαια: Ανακαλύψτε τα πλεονεκτήματα της ομαδικής ασφάλισης υγείας
