Τον περασμένο Δεκέμβριο, 2022, τοπικά μέσα ενημέρωσης της Πολιτείας του Ιλινόι στις ΗΠΑ ανέφεραν ότι ένα αυτοκίνητο ξέφυγε από την πορεία του καταλήγοντας πάνω στον τοίχο ενός σπιτιού. Σύμφωνα με τις αστυνομικές αρχές της περιοχής Peoria της πολιτείας, ο οδηγός, ο οποίος δεν τραυματίστηκε κατά την πρόσκρουση, έπαθε επιληπτική κρίση καθώς οδηγούσε με αποτέλεσμα να χάσει τον έλεγχο. Αν υποθέσουμε ότι το ατύχημα συνέβαινε στην Ελλάδα, ο οδηγός χρειαζόταν νοσηλεία λόγω τραυματισμού και είχε ασφαλιστήριο προσωπικού ατυχήματος, θα κάλυπτε η εταιρεία τις νοσοκομειακές δαπάνες;
Πρέπει εξαρχής να σημειώσουμε ότι η επιληπτική κρίση είναι απλώς ένα παράδειγμα που εξυπηρετεί λόγω της συχνότητάς της αφού, σύμφωνα με τους ειδικούς, τόσο οι επιληπτικές κρίσεις όσο και η επιληψία (νόσος με υποτροπιάζοντα επιληπτικά επεισόδια) είναι αρκετά συχνές. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) χαρακτηριστικά αναφέρουν ότι ένας στους δέκα ανθρώπους ηλικίας 15 ετών και άνω που νοσηλεύτηκε για τραυματική εγκεφαλική βλάβη (κρανιοεγκεφαλική κάκωση) θα εκδηλώσει επιληψία μέσα στα επόμενα 3 χρόνια, με τις πιθανότητες της νόσου και κρίσεων να πολλαπλασιάζονται αναλόγως της σοβαρότητας του τραυματισμού.
Επιστρέφοντας λοιπόν στην αρχική υπόθεση, κάποιος θα αναρωτηθεί: «μα αφού η πρόσκρουση εμπίπτει στον χαρακτηρισμό που δίδεται συνήθως από τα σχετικά ασφαλιστήρια ως σωματική βλάβη που οφείλεται σε εξωτερική, βίαιη, τυχαία, ξαφνική και ανεξάρτητη της πρόθεσης του ασφαλισμένου αιτία, γιατί ο τελευταίος κινδυνεύει να μείνει ακάλυπτος;».
Η ευκολία της απάντησης εν προκειμένω κρίνεται από τους όρους του συμβολαίου, τους γενικούς όσο και ειδικούς που έθεσε η εταιρεία με βάση το ιστορικό του υποψηφίου, για τους οποίους έχουμε επισημάνει σε παλαιότερο άρθρο ότι είναι σημαντικό να έχει κατανοήσει ο ασφαλισμένος. Για το παράδειγμα που εξετάζουμε, οι πιθανές περιπτώσεις είναι:
- ο ασφαλισμένος να καλυφθεί κανονικά αφού η εταιρεία δεν κάνει καμία αναφορά στην επιληψία ή τις επιληπτικές κρίσεις
- να εξαιρεθεί επειδή η επιληψία και οι κρίσεις «φωτογραφίζονται» σε όρους όπως ψυχική νόσος, φρενοβλάβεια, νευρασθένεια ή διανοητική αναπηρία κ.ο.κ., συµπεριλαµβανοµένων των ψυχοσωµατικών εκδηλώσεών της, σενάριο που επισημαίνει γιατί πρέπει να ζητάμε πάντα λεπτομερή πληροφόρηση από τον ασφαλιστή ή την εταιρεία,
- να εξαιρεθεί καθώς στους γενικούς όρους είναι σαφές ότι δεν καλύπτονται άτομα με επιληψία ή η επιληψία ως νόσος, ακόμη και η μετατραυματική επιληψία καθώς και επιληπτικές κρίσεις ανεξαρτήτως αιτίας όπως και οι επιπλοκές τους.
Η τελευταία περίπτωση αξίζει περαιτέρω διερεύνησης. Όπως προαναφέρθηκε, η πρώτη επιληπτική κρίση είναι απρόβλεπτη και μπορεί να συμβεί επί παραδείγματι εντός των τριών ετών που αναφέρουν τα CDC για τα τραύματα της κεφαλής. Οι ασφαλισμένοι ή υποψήφιοι προς ασφάλιση επομένως πρέπει να γνωρίζουν αν ο όρος «ανεξαρτήτως αιτίας» αναφέρεται στα γενεσιουργά αίτια που ακολούθησαν της υπογραφής του συμβολαίου ή και όσων προϋπήρχαν αυτής.
Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να πυροδοτηθούν από πλήθος ιατρικών και άλλων καταστάσεων όπως απότομη διακοπή ουσιών (π.χ. οινόπνευμα) ή φαρμάκων όπως οπιοειδή παυσίπονα και κάποια αντιβιοτικά, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και άλλες αγγειακές παθήσεις, μια σοβαρή λοίμωξη με πολύ υψηλό πυρετό, όγκους εγκεφάλου κ.α.. Είναι πληροφορίες που θα πρέπει να έχουν δοθεί κατά τον προσυμβατικό έλεγχο ασφαλισιμότητας ώστε η εταιρεία -και εδώ το βάρος γέρνει προς εκείνη- μέσω της ιατρικής της ομάδας να προβλέψει και εκτιμήσει τον κίνδυνο. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος γνώριζε και απέκρυψε το ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, η εταιρεία μπορεί να καταγγείλει τη σύμβαση για δόλο.
Μια ακόμα περίπτωση
Το 2010, εκδικάστηκε στον Άρειο Πάγο μια περίπτωση ασφάλισης ζωής για την απόδοση του κεφαλαίου στους δικαιούχους μετά τον πνιγμό στη θάλασσα του ασφαλισμένου. Ειδικότερα, το Ανώτατο Δικαστήριο είχε απορρίψει το αίτημα των δικαιούχων για αναίρεση της απόφαση του Εφετείου Αθηνών, σύμφωνα με την οποία δεν μπορούσαν να λάβουν την αποζημίωση καθώς ο θάνατος υπαγόταν στις εξαιρέσεις της ομαδικής ασφάλισης, σύμφωνα με την οποία δεν καλύπτονταν «ατυχήματα λόγω πνευματικών διαταραχών ή απώλειας αισθήσεων, επίσης και στην περίπτωση που αυτά οφείλονται σε μέθη, καθώς και σε εγκεφαλικά, επιληπτικές καταστάσεις ή άλλες κρίσεις οι οποίες επιδρούν σε όλο το σώμα του ασφαλισμένου».
Μια από τις αιτιολογίες του Εφετείου για την απόφαση ήταν ότι «αιτία του πνιγμού υπήρξε η ακινητοποίηση του αποβιώσαντος στο θαλασσινό νερό λόγω απώλειας των αισθήσεών του» καθώς δεν αποδείχτηκε μεταξύ άλλων «ότι υπήρξε οποιοδήποτε άλλο εξωτερικό αίτιο το οποίο επέφερε την ακινητοποίηση του όπως χτύπημα από άλλο λουόμενο ή από διερχόμενο σκάφος. Εν όψει αυτών ο εν λόγω θάνατος δεν οφείλεται σε ατύχημα με την ως άνω έννοια του ασφαλιστηρίου συμβολαίου για το οποίο συμφωνήθηκε η ασφαλιστική κάλυψη, αφού η απώλεια των αισθήσεων η οποία υπήρξε η αιτία του πνιγμού δεν είναι ούτε εξωτερικό ούτε βίαιο συμβάν, σε κάθε δε περίπτωση εξαιρείται από την ασφαλιστική κάλυψη, σύμφωνα με τον παραπάνω όρο της παρ. 2 του κεφαλαίου Γενικοί Ασφαλιστικοί όροι ομαδικού ατυχήματος του ασφαλιστηρίου, δυνάμει του οποίου ρητά εξαιρούνται από την ασφαλιστική κάλυψη τα ατυχήματα λόγω απώλειας αισθήσεων». Έτσι, ενώ ο πνιγμός είναι ένα βίαιο γεγονός που κανονικά θα τύχει κάλυψης, δεν αποζημιώθηκε καθώς προκλήθηκε από εξαιρετέα κατάσταση.
Μια από τις συμπληρωματικές παροχές στα ασφαλιστήρια προσωπικού ατυχήματος είναι η απόδοση κεφαλαίου στους δικαιούχους μετά τον θάνατο του ασφαλισμένου. Υποθετικά λοιπόν τα παραπάνω, με κάποιες τροποποιήσεις στις συνθήκες και τα πρόσωπα, θα μπορούσαν να είχαν αποτελέσει εξέλιξη της πρώτης περίπτωσης, αν ο οδηγός με ασφαλιστήριο ατυχήματος που εξαιρεί τις επιληπτικές κρίσεις, ενισχυμένο εισέτι με κεφάλαιο θανάτου, έχανε τη ζωή του εν τέλει και οι δικαιούχοι διεκδικούσαν τη χρηματική αποζημίωση επί τη βάσει της φύσης του θανατηφόρου τροχαίου ως μια βλάβη σωματική από αιτία εξωτερική, βίαιη, τυχαία και αιφνίδια.
Διαβάστε επίσης:
Έχετε παράπονα από την ασφαλιστική σας; Τι να κάνετε πριν «σπάσετε» το συμβόλαιό σας
Ασφαλιστική αποζημίωση: Πότε κινδυνεύετε να τη χάσετε – Η μεγάλη παγίδα
Άλλαξαν οι όροι του ετήσιου συμβολαίου υγείας; Τι μπορείτε να κάνετε
