Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας περιλαμβάνει εξ ορισμού όλες τις υπηρεσίες που αποσκοπούν στην παρακολούθηση, διατήρηση και βελτίωση της υγείας μέσα από την πρόληψη, τη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την ολοκληρωμένη φροντίδα έως την πλήρη αποκατάσταση. Οχι τυχαία, πλήθος επιστημονικών ευρημάτων καταλήγουν ότι η εξασφάλισή της επεκτείνει το προσδόκιμο ζωής, αφού, χάρη στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση, επιτυγχάνεται η διατήρηση και διασφάλιση της καλής υγείας, αναπόσπαστο στοιχείο και προαπαιτούμενο για την πολυπόθητη ευημερία κάθε ανθρώπου και κατ’ επέκταση της οικογένειας.
Τα παραπάνω εξηγούν γιατί η πλήρης ασφάλεια της υγείας δεν τελειώνει στη σύναψη ενός συμβολαίου νοσοκομειακής (δευτεροβάθμιας) περίθαλψης, οπότε δηλαδή θα έχει ήδη επέλθει ο κίνδυνος της υγείας -κάποια ασθένεια ή ένα ατύχημα-, αλλά περιλαμβάνει και τις σωτήριες προληπτικές και διαγνωστικές εξετάσεις που επιτρέπουν την άμεση παρέμβαση για τη θεραπεία ή την αποτροπή επικίνδυνων και συχνά μη αναστρέψιμων επιπλοκών. Ο χρόνος έχει αποδείξει ότι δεν είναι πάντα ο καλύτερος γιατρός.
Προγράμματα και ειδικά προνόμια
Είναι σημαντικό ο ασφαλισμένος ή υποψήφιος αγοραστής ενός ασφαλιστηρίου υγείας να γνωρίζει τους τρόπους που μπορεί να έχει πρόσβαση σε διαγνωστικές εξετάσεις και ιατρικές επισκέψεις, τις προσωπικές του ανάγκες και δυνατότητες και κατά πόσο επιθυμεί να νιώθει επιπλέον ασφαλής απέναντι στα απρόοπτα της ζωής ή απλώς να έχει οικονομική προστασία για τους προγραμματισμένους ελέγχους υγείας.
Τα προγράμματα πρωτοβάθμιας περίθαλψης καλύπτουν κατά κύριο λόγο επισκέψεις σε γιατρούς, ιατρικές πράξεις και (εξωνοσοκομειακές) διαγνωστικές εξετάσεις στο δίκτυο υγείας της εταιρείας και πάντα βάσει των όρων του συμβολαίου. Στις παραπάνω βασικές καλύψεις περιλαμβάνεται συνήθως και ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος και, δευτερευόντως, κάθε εταιρεία διαμορφώνει το δικό της πακέτο παροχών που μπορεί να περιλαμβάνει επιπλέον: ιατρικές επισκέψεις κατ’ οίκον, έκτακτα περιστατικά, προγεννητικό έλεγχο δωρεάν ή σε ειδική τιμή, προνομιακό κόστος για άλλα εξειδικευμένα check-up, αιμοληψίες και ιατρικές επισκέψεις κατ’ οίκον, οδοντιατρική φροντίδα, ψυχολογικές/ψυχιατρικές υπηρεσίες, πράξεις κοσμητικής ή εναλλακτικής ιατρικής, φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, υπηρεσίες διατροφολόγου/διαιτολόγου, διακομιδή εφόσον κριθεί αναγκαία κ.ά.
Είναι σημαντικό κάθε ενδιαφερόμενος να αναζητήσει το ιδανικό για εκείνον ασφαλιστικό προϊόν. Να ελέγξει, επί παραδείγματι, αν στις βασικές καλύψεις περιλαμβάνεται μόνο η διάγνωση ή επιπροσθέτως η θεραπεία, το υγειονομικό υλικό και ο εξοπλισμός, καθώς και με ποιες συμπληρωματικές παροχές μπορεί να ενισχύσει το πακέτο του.
Αυτόνομα ασφαλιστικά προγράμματα
Τα ανεξάρτητα ασφαλιστήρια πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παρέχουν τη δυνατότητα στον ασφαλισμένο να πραγματοποιήσει σε κορυφαία διαγνωστικά κέντρα πλήθος εξετάσεων, όπως αιματολογικές, βιοχημικές είτε απεικονιστικές, εφόσον συντρέχει κάποιο πρόβλημα υγείας και όχι για προληπτικούς λόγους. Αυτό εξηγεί την υποχρέωση προσκόμισης ιατρικής γνωμάτευσης και παραπεμπτικού από τη συναφή για κάθε περίπτωση ειδικότητα, τα οποία να επισημαίνουν την αναγκαιότητα συγκεκριμένων εξετάσεων. Αντίστοιχα, η ιατρική επίσκεψη καλύπτεται επί ύπαρξης συμπτωμάτων και όχι στο πλαίσιο ενός τακτικού ελέγχου π.χ. της καρδιακής ή πνευμονικής λειτουργίας επειδή απαιτείται από το γυμναστήριο.
Καθίσταται σαφές πως οι καλύψεις ενεργοποιούνται για προγραμματισμένες κυρίως εξετάσεις για διάγνωση υφιστάμενου προβλήματος και προϋποθέτουν την πληρωμή ασφαλίστρου, είτε ως συμπληρωματική κάλυψη στο βασικό νοσοκομειακό συμβόλαιο είτε ως αυτόνομο πρόγραμμα με ελάχιστη προβλεπόμενη ηλικία του πελάτη τους έξι μήνες και ετήσιο κόστος από €50 έως €150. Επιπροσθέτως, κάποιες εταιρείες προβλέπουν χρονικές αναμονές για ορισμένους τύπους εξέτασης και έτσι θα αναλάβουν π.χ. τις δαπάνες για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή μαγνητική τομογραφία μετά από έξι μήνες και ύστερα από έναν χρόνο για τον έλεγχο αμφιβληστροειδοπάθειας με φλουοραγγειογραφία.
Επισημαίνεται ότι οι κάτοχοι των προγραμμάτων θα πρέπει να απευθύνονται σε συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα για τις εξετάσεις, οι οποίες εντούτοις δεν συνταγογραφούνται υποχρεωτικά από συμβεβλημένο ιατρό. Ιδίως στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να ενημερωθεί για τον προγραμματισμό της εξέτασης το αρμόδιο τμήμα της εταιρείας.
Η κάλυψη μέσω αυτόνομων προγραμμάτων διαρκεί όσο βρίσκεται σε ισχύ το συμβόλαιο. Το ανώτατο ποσό κάλυψης για τις ως άνω παροχές αφορά συνήθως ένα έτος και μπορεί να είναι επί παραδείγματι €1.000 ή €3.000, με την υπέρβαση του ορίου να επιβαρύνει τον ασφαλισμένο βάσει ιδιωτικού τιμοκαταλόγου, σπανιότερα δε ορίζεται ένα ανώτατο κεφάλαιο κάλυψης ανά περιστατικό όπως €300 ή €500 και παρόμοια με προηγουμένως πολιτική σε περίπτωση υπέρβασής του.
Προνόμια και ειδικές παροχές
Σε αντίθεση με τα αυτόνομα προγράμματα, για τους όρους και προϋποθέσεις των οποίων ο ασφαλισμένος ενημερώνεται και έχουν δεσμευτικό χαρακτήρα, οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μέσω ειδικών παροχών και προνομίων εξαρτώνται από τις τρέχουσες κάθε φορά συμφωνίες που έχει κάνει η ασφαλιστική εταιρεία με συνεργαζόμενα διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία, προσφέρονται άνευ ασφαλίστρου και δεν προκύπτουν από κάποια σύμβαση με την εταιρεία, συνεπώς η τελευταία δεν δεσμεύεται ως προς τον χρόνο ισχύς τους. Απευθύνονται σε ασφαλισμένους με ατομικό ή ομαδικό νοσοκομειακό ασφαλιστικό πρόγραμμα και είναι πιο περιορισμένες αναφορικά με τις ιδιωτικές δομές υγείας όπου μπορούν να πραγματοποιηθούν.
Η εφαρμογή τέτοιων πολιτικών αποσκοπεί στη διευκόλυνση των ασφαλισμένων ως προς τη μέριμνα της υγείας τους. Μπορεί να έχουν μηδενικό κόστος κυρίως στην περίπτωση περιστατικών έκτακτου/επείγοντος χαρακτήρα, εφόσον βέβαια αξιολογηθούν ως τέτοια από το νοσοκομείο, είτε να προσφέρουν ειδικές τιμές και γενναίες ενίοτε εκπτώσεις όπως 30% ή 70% για διαγνωστικές εξετάσεις και ιατρικές επισκέψεις που επιθυμεί ο ασφαλισμένος απλώς για τον τυπικό έλεγχο της υγείας του. Στην περίπτωση συμμετοχής του ασφαλισμένου, η χρήση του Ταμείου του μπορεί να μηδενίσει το κόστος. Για την αξιοποίηση των παροχών αρκεί συνήθως η προσκόμιση ταυτότητας και αριθμού ασφαλιστηρίου, την ταυτοποίηση των οποίων αναλαμβάνουν τα συντονιστικά κέντρα του νοσοκομείου και της εταιρείας.
Στην αγορά κυκλοφορούν «πολυτελή» πακέτα πρωτοβάθμιας περίθαλψης που συνδυάζουν διαγνωστικές εξετάσεις με υπηρεσίες πρόληψης, έναντι υψηλότερου ωστόσο ασφαλίστρου. Ετσι, πέραν των αναγκαίων ελέγχων σε περίπτωση συμπτωμάτων, ο ασφαλισμένος απολαμβάνει ειδικές τιμές για πλήθος υπηρεσιών όπως οφθαλμολογικό check-up, ψυχολογικές/ψυχιατρικές υπηρεσίες, πράξεις κοσμητικής ή εναλλακτικής ιατρικής, φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, υπηρεσίες διατροφολόγου/διαιτολόγου κ.ά., χρήσιμες για κάθε ηλικία. Οι προκείμενες υπηρεσίες παρέχονται κατ’ αποκλειστικότητα σε συμβεβλημένα δίκτυα διαγνωστικών κέντρων, νοσοκομείων και ιατρών.
Διάγνωση πριν τη νοσηλεία
Η ασφαλιστική δαπάνη για έξοδα διαγνωστικών εξετάσεων και ιατρικών πράξεων που αφορούν μια νοσηλεία στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό δεν αποτελούν έναν ακόμη τρόπο πρόσβασης στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Καλύπτονται από το νοσοκομειακό πρόγραμμα ως ιατρικώς επιβεβλημένες για την αντιμετώπιση της νόσου ή του ατυχήματος που επέβαλε την εισαγωγή στο νοσοκομείο όπως και οι αμοιβές ιατρού και αναισθησιολόγου, φάρμακα κ.λπ και δεν χρεώνονται επιπλέον των προβλεπομένων από τους όρους για τη νοσηλεία (εκπιπτόμενο ποσό).
Το κείμενο δημοσιεύθηκε στο τεύχος ν.8 του περιοδικού ygeiamou που κυκλοφόρησε με ΤΟ ΘΕΜΑ την Κυριακή 31/10
